THUỐC TÊ – GÂY TÊ

Gây tê vùng là kỹ thuật thường dùng trong Hồi Sức Cấp Cứu khi xử trí đau do chấn thương và làm các thủ thuật như khâu vết thương, chọc dò tủy sống, đặt catheter tĩnh mạch trung ương hay động mạch, dẫn lưu màng phồi, chọc dò khớp, gẫy xương, nắn xương, nắn khớp.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
THUỐC TÊ – GÂY TÊ THUỐC TÊ – GÂY TÊ Gây tê vùng là kỹ thuật thường dùng trong Hồi Sức Cấp Cứu khi xử trí đau dochấn thương và làm các thủ thuật như khâu vết thương, chọc dò tủy sống, đặtcatheter tĩnh mạch trung ương hay động mạch, dẫn lưu màng phồi, chọc dò khớp,gẫy xương, nắn xương, nắn khớp.I. NGUYÊN TẮC CHUNG 1. Chống chỉ định gây tê Bệnh nhân từ chối hay không hợp tác- Dị ứng với thuốc tê- Nhiễm trùng nơi vùng da đự định chích thuốc tê. Chích thuốc vào vùng viêm-gây đau và lan rộng nhiễm trùng. Độ acid cao trong mô viêm làm giảm hiệu quảthuốc tê. Tình trạng xung huyết làm thuốc tê bị hấp thu vào máu nhanh gây giảmthời gian tác dụng của thuốc tê và tăng nguy cơ ngộ độc. Gây tê dây thần kinh ở xanơi nhiễm trùng cho kết quả tê tốt, thí dụ như tê dây thần kinh ở gốc ngón tay đểrạch chín mé hay dây thần kinh mắt cá để rạch apxe ở lòng bàn chân. Rối loạn đông máu. Dùng thuốc kháng đông và giảm tiểu cầu là chống chỉ định-trong các kỹ thuật tê có nguy cơ chọc trúng động mạch. 2. Chú ý các trường hợp có nguy cơ ngộ độc thuốc tê cao : Trẻ em- Người già hay suy kiệt- Nghẽn nhĩ thất- Giảm lưu lượng tim- Động kinh- Bệnh nhược cơ- Suy giảm chức năng gan- Bệnh porphyria- Loạn nhịp tim hay dùng thuốc ức chế  (vì tăng ức chế cơ tim)- Dùng cimetidine (ức chế chuyển hóa lidocaine)-II. THUỐC TÊ Thuốc tê được tổng hợp từ cocaine. Cấu trúc của thuốc tê gồm 2 đầu ưa nướcvà kỵ nước nối với nhau bằng một cầu nối amide hay ester. Thuốc tê là một muốikiềm yếu được bảo quản trong dung môi acid để tăng độ ổn định, độ h òa tan và độbền. Hai thuốc tê được dùng nhiều nhất là lidocaine và bupivacaine (nhóm amide).Lidocaine tác dụng ngắn hơn bupivacaine nhưng ít độc tính hơn. Tetracaine thườngdùng để thoa da. Thuốc tê amide được chuyển hóa qua gan. Tốc độ chuyển hóaprilocaine > lidocaine > bupivacaine chậm h ơn nhóm ester gây nguy cơ tích tụthuốc. 1. Cơ chế tác dụng của thuốc tê là làm giảm tốc độ khử cực và hồi cực, giảmtốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian trơ của màng tế bào thần kinh. Thuốc tê gắnvào thụ thể trên kênh natri của màng tế bào thần kinh và chận sự dẫn truyền thầnkinh. Tác dụng của thuốc tê tùy vào độ tan trong mỡ, pKa. Nếu tính tan trong mỡcao và pKa thấp sẽ có nhiều thuốc tê dạng không ion hóa trong mô. Thuốc tê khôngion hóa này sẽ qua màng lipide của trục dây thần kinh. Sau đó, thuốc tê sẽ phân lythành cation để gắn vào thụ thể. Thời gian tác dụng của thuốc liên quan với độ gắnkết protein của thuốc: nếu thuốc tê gắn vào kênh natri càng lâu thì tác dụng củathuốc tê càng dài. 2. Gây tê chọn lọc. Trình tự và cường độ tê tùy thuộc đường kính, chiều dàicủa sợi thần kinh, sự myeline hóa của dây thần kinh. Dây thần kinh nhỏ dễ bị têhơn là dây thần kinh lớn. Dây có bọc myelin dễ tê hơn dây không bọc myelin vì chỉcần tê ở nút Ranvier. Các dây thần kinh sẽ bị tê theo thứ tự sau: sợi giao cảm  tiềnhạch, sợi cảm giác đau C và A, sợi cảm giác nhiệt A, sợi xúc giác A, sợi vậnđộng A . 3. Thuốc pha thêm. Adrenaline. Khi thêm adrenaline 1:200.000 (5 µg/ml) sẽ kéo dài tác dụng-thuốc tê, cầm máu vết mổ, giảm hấp thu thuốc tê vào máu, nhờ đó làm giảm độctính thuốc tê và cho phép dùng lượng thuốc tê nhiều hơn. Adrenaline làm tăng đaukhi chích do pH của dung dịch thấp. Không được dùng thuốc tê có pha adrenaline ởcác động mạch tận cùng (ngón tay, dương vật) vì gây co mạch kéo dài và thiếu máucục bộ. Bicarbonate. Pha thêm bicarbonate vào thuốc tê sẽ làm tăng nồng độ thuốc tê-không ion hóa nên thuốc tê có tác dụng nhanh hơn và giảm đau khi chích. Pha 1mEq bicarbonate vào 10 ml lidocaine hay mepivacaine nhưng chỉ pha 0,1 mEqbicarbonate vào 10 ml bupivacaine để tránh kết tủa. Thuốc phiện (morphine, fentanyl, sulfentanyl) pha vào thuốc tê để tê ngoài-màng cứng hay tê tủy sống có tác dụng làm tăng hiệu quả giảm đau và gây tê màkhông tăng nguy cơ ngộ độc. Thuốc đồng vận α2 như clonidine pha vào thuốc tê làm tăng hiệu quả giảm-đau và kéo dài thời gian tác dụng.III. CÁC THUỐC TÊ THƯỜNG DÙNG 1. LIDOCAINE Lidocaine là thuốc tê nhóm amide, dùng nhiều trong Cấp Cứu vì độc tính thấpvà tác dụng tê rất tốt. Thường dùng tê tiêm thấm hay tê dây thần kinh ở các nồngđộ 0,5-1-2 %, có hay không pha thêm adrenaline 1: 200.000. Thông thường, nêndùng dung dịch lidocaine 1%. Thời gian tiềm phục ngắn 1-2 phút, tác dụng dài 30– 60 phút (lidocaine đơn thuần) và 90 phút (lidocaine pha adrenaline). Thời giantác dụng thay đổi theo liều chích và tuần hoàn nơi chích. Lidocaine đơn thuần, liềutối đa là 200 mg (20 ml dung dịch 1%) ở người lớn hay 3 mg/kg ở trẻ em.Lidocaine pha adrenaline là 500 mg (50 ml dung dịch 1%) ở người lớn hay 7mg/kg ở trẻ em. Giảm liều thuốc ở người già và người bị suy kiệt hay người có nguy cơ ngộ độc ...