TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LIỆT HAI CHI DƯỚI

Khái niệm Liệt hai chi dưới là mất vận động hữu ý do sự gián đoạn của đường dẫn truyền vận động tại bất kỳ điểm nào từ đại não đến sợi cơ cả hai bên ( từ trung ương đến ngoại biên ) nguyên nhân thường gặp là tổn thương tại tủy sống.Liệt hai chi dưới là một hội chứng thường gặp trong các bệnh lý thần kinh, vị trí tổn thương thần kinh trung ương ở rãnh liên bán cầu và tủy sống, ngoại biên từ đầu sừng trước tủy đến dây thần kinh. Những biểu hiện...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LIỆT HAI CHI DƯỚI TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LIỆT HAI CHI DƯỚI I. GIẢI PHẪU HỌC LIÊN QUAN 1. Khái niệm Liệt hai chi dưới là mất vận động hữu ý do sự gián đoạn của đường dẫn truyền vậnđộng tại bất kỳ điểm nào từ đại não đến sợi cơ cả hai bên ( từ trung ương đến ngoạibiên ) nguyên nhân thường gặp là tổn thương t ại tủy sống. Liệt hai chi dưới là một hội chứng thường gặp trong các bệnh lý thần kinh, vị trítổn thương thần kinh trung ương ở rãnh liên bán cầu và tủy sống, ngoại biên từ đầusừng trước tủy đến dây thần kinh. Những biểu hiện lâm sàng rất khác nhau. Thể điển hình ngoài mất vận động haichi dưới thì bệnh nhân còn có các triệu chứng rối loạn cảm giác từ dị cảm mơ hồ đếnnhững cơn đau dữ dội hoặc mất cảm giác hoàn toàn. Đôi khi xuất hiện cả triệu chứngrối loạn thần kinh thực vật. 2. Đường vận động hữu ý Sơ đồ đường đi của tế bào (TB) vận động (sách giáo khoa ) Các thành phần: Tế bào vận động số 1 = TB vận động trên =TB trung ương Tế bào vận động số 2 = TB vận động dưới = TB Ngoại biên Sơ đồ thiết diện ngang tuỷ sống (sách giáo khoa ) II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Hội chứng liệt cứng hai chi dưới Sức cơ giảm hay mất, chủ yếu ở cơ gấp và ngọn chi Trương lực cơ tăng kiểu tháp (2 giảm1 tăng: độ ve vẩy giảm, độ co doãi giảm, độchắc nhão tăng) Phản xạ gân cơ tăng, có thể kèm rung giật (dấu đa động) xương bánh chè, gót Phản xạ bệnh lý tháp: dấu Babinski (+) Có thể có dấu hiệu tự động tủy (dấu ba co) kích thích đau bàn chân và cẳng châncó phản xạ bệnh nhân sẽ gấp gối và gấp háng Rối lọan cơ tròn, thường gặp là bí tiêu, tiểu, rối lọan sinh dục Rối lọan cảm giác nông, sâu, có băng cảm giác da theo vị trí tổn thương 2. Hội chứng liệt mềm hai chi dưới Sức cơ giảm hay mất, thường cân đối hai bên Trương lực cơ giảm (2 tăng 1 giả m: độ ve vẩy tăng, độ co dõai tăng, độ chắcnhão giảm) Phản xạ gân cơ giảm hay mất Liệt mềm hai chi dưới có thể do tổn thương trung ương hay ngoại biên * Phân biệt liệt mềm trung ương hay ngoại biên Chẩn đoán hội chứng liệt mềm hay liệt cứng hai chi dưới Chẩn đoán liệt mềm kiểu trung ương hay ngoại biên Chẩn đoán hội chứng lâm sàng Chẩn đoán vị trí tổn thương theo giải phẫu Chẩn đoán nguyên nhân 3. Chẩn đoán các hội chứng thường gặp Phần lớn các nguyên nhân liệt hai chi dưới là do bệnh lý tuỷ sống, kế đến là dobệnh lý thần kinh ngoại biên tổn thương của rãnh liên bán cầu vỏ não hiếm gặp. Hội chứng liệt hai chi d ưới có thể đơn thuần tổn thương bó vỏ gai hoặc phối hợpvới tổn thương các bó khác nên để chẩn đoán hội chứng, cần khám thần kinh một cáchtoàn diện, để phát hiện triệu chứng về cảm giác, dây sọ, tiền đình, tiểu não ... đặc biệtlà cảm giác, rất quan trọng đối với bệnh lý tuỷ thần kinh ngoại biên. Các hội chứng thường gặp: 3.1 Hội chứng Brown - Séquard Tổn thương giải phẫu: nữa khoanh tủy từ trước ra sau theo thiết diện ngang Nguyên nhân có thể do khối u hay bệnh lý cột sống làm tổn thương tủy . Lâm sàng biểu hiện ở hai chân khác nhauBên tổn thương tủy Đối bên tổn thương tủyDị cảm tại vị trí tổn thương Mất cảm giác nông (đau nhiệt)Mất cảm giác sâu tư thế, rung âmthoa, Mất phân biệt hai điểm 3.2 Hội chứng cắt ngang tuỷ Tổn thương giải phẫu: tòan bộ khoanh tủy theo thiết diện ngang Nguyên nhân có thể do: Viêm tủy cắt ngang, chấn thương cột sống, khối u chènép tòan bộ tủy, tai biến mạch máu tủy ... Lâm sàng:  Mất toàn bộ cảm giác nông, sâu từ nơi tổn thương trở xuống  Tăng cảm vùng trên vị trí tổn thương  Tùy theo nguyên nhân lâm sàng có triệu chứng liệt hai chi dưới liệt mềm hay lệt cứng  Rối lọan cơ tròn với biểu hiện bí tiêu, tiểu Khi toàn bộ tủy bị tổn thương đột ngột có thể gây sốc tủy, mất tạm thời cácphản xạ tủy từ mức tổn thương trở xuống, kèm theo liệt vận động và cảm giác; tạora liệt mềm hoàn toàn hai chi dưới. Rối loạn thần kinh thực vật ảnh hưởng chứcnăng bàng quang và ruột, Giảm hoặc mất tiết mồ hôi, rối loạn trương lực vận mạchdẫn đếm phù và rối loạn thân nhiệt, các phản xạ sinh dục mất. 3.3 Hội chứng chèn ép tuỷ Hội chứng chèn ép tủy có tổn thương tủy theo thiết diện ngang không hoàntoàn, thường diễn tiến từ từ tùy theo nguyên nhân gây chóan chỗ trong ống sốnggây ra như lao cột sống, ung thư di căn cột sống, thóat vị đĩa đệm, áp xe ngòaimàng cứng, u màng tủy, u dây thần kinh ... Hội chèn ép tủy điển hình gồm 3 hội chứng: * Hội chứng tại nơi tổn thương: Rối lọan cảm giác: đau theo rễ như dao cắt, như vòng đai thắt chặt, tăng khiho rặn hoặc đơn thuần chỉ tê bì Rối lọan vận động: teo cơ phản xạ gân cơ giảm hay mất, chuột rút, rung giậtbó cơ * Hội chứng dưới nơi tổn thương: Bệnh cảnh lâm sàng diễn tiến từ từ, triệu chứng thường mất cân đối một bên cótriệu chứng trước, dần chèn ép sang đối bên Rối lọan cảm giác: giảm hay mất các loại cảm giác nông hay sâu hoặc phân lytheo kiểu rỗng ống tủy Rối lọan vận động: liệt cứng hai chi dưới, Babinski (+), Clonus gối, gót (+),phản xạ tự động tủy (+) Rối lọan cơ tròn: tiểu khó tăng dần đến bí tiểu * Hội chứng tại cột sống: Cột sống có thể gù, vẹo, gõ đau tại vị trí tổn thương 3.4 Hội chứng chùm đuôi ngựa Giải phẫu chùm đuôi ngự: gồm các rễ thần kinh sống thắt lưng, cùng, cụt đixuống túi cùng của màng cứng tạo thành Nguyên nhân gây nên hội chứng chùm đuôi ngựa thường gặp là lao cột sống,ung thư di căn cột sống, thóat vị đĩa đệm, u dây thần kinh, u màng tủy ... Lâm sàng vận động liệt mềm hai chi dưới chủ yếu là cơ bắp Mất cảm giác vùng quanh hậu môn, vùng hội âm 3.5 Hội chứng Guillain – Barré Là tổn thương ngoại biên Bệnh nhân th ường có yếu tố nguy cơ trước đó như viêm đườ ...