TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH

Hành chánh 1. Tên BN 2. Tuổi , Giới , Chủng tộc . 3. Tay thuận . Lý do nhập viện(Tính tự nhiên và thời gian ) Triệu chứng bệnh hiện tại 1. Loại triệu chứng . 2. Cách khởi phát . 3. Tiến triển của TC. 4. Tần suất xuất hiện của TC. 5. Thời gian của mỗi cơn TC. 6. Mức độ nặng của TC. 7. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm. 8. Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc .
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINHI. BỆNH SỬHành chánh1. Tên BN2. Tuổi , Giới , Chủng tộc .3. Tay thuận .Lý do nhập viện(Tính tự nhiên và thời gian )Triệu chứng bệnh hiện tại1. Loại triệu chứng .2. Cách khởi phát .3. Tiến triển của TC.4. Tần suất xuất hiện của TC.5. Thời gian của mỗi cơn TC.6. Mức độ nặng của TC.7. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm.8. Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc .9. Các TC liên quan : có hay không , mô tả .10. Các chẩn đoán trước đây .Tiền sử y khoa trước đây1. Chu sanh và quá trình phát triển .2. Miễn dịch.3. Các bệnh chính đã mắc.4. Phẫu thuật.5. Chấn thương.6. Thuốc sử dụng trước đây và hiện tại : bao gồm cả liều và chỉ định.7. Dị ứng .Tiền sử gia đình1. Cây phả hệ .2. Những người thân có cùng vấn đề như BN.3. Tuổi và tình trạng sức khỏe cuả những người thân đang sống .4. Tuổi chết và nguyên nhân chết của người thân.Tiền sử xã hội1. Trình độ học vấn2. Nghề nghiệp , bao gồm cả các độc hại nghề nghiệp và chất tiếp xúc.3. Du lịch.4. Các vấn đề tại nơi làm việc và ở nhà .5. Sở thích .6. Thói quen , đặc biệt là rượu , thuốc lá , và các loại thuốc khác.7. Vấn đề tình dục.II. KIỂM TRA CÁC HỆ CƠ QUAN1. Da.2. Mắt , tai , mũi , họng .3. Hô hấp .4. Tim mạch.5. Tiêu hóa .6. Niệu sinh dục.7. Hệ cơ xương .8. Nội tiết.9. Miễn dịch.10.Thần kinh.11.Tâm thần .III. KHÁM THẦN KINHChức năng cao cấp của vỏ não1. Định hướng về bản thân , không gian và thời gian .2. Sự chú ý và sự tập trung.3. Khí sắc và cảm xúc .4. Sự đánh giá.5. Trí nhớ: tức thì , gần và xa .6. Ngôn ngữ và cách nói .7. Mất nhận thức (agnosia).Vd: ngón tay , ...8. Mất dùng động tác ( Apraxia ).Tư thế và dáng bộ1. Bính thường .2. Dáng đi thùy trán .3. Dáng đi của liệt cứng .4. Dáng đi thất điều ( ataxic).5. Parkinson6. Bàn chân rơi.7. Dấu Romberg .Dây thần kinh sọA. Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay , cà phê, thuốc lá .B. Thị giác (II) :1. Thị lực mỗi mắt .2. Thị trường mỗi mắt .3. Soi đáy mắt .C. Vận nhãn :III , IV , VI .1. Đồng tử :a.Kích thước .b. Hình dạng .c. Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảmd. Phản xạ hội tụ nhản cầu.2. Quan sát mắt :a. Sụp mi .b. Lồi mắt .3. Vận nhãn :a. Giới hạn vận nhãn :- Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng .- Nếu có song thị thì xác định bằng test kính đỏ .b. Phối hợp vận nhãn ( Conjugate movements)c. Rung giật nhãn cầu- Hướng sinh ra rung giật nhãn cầu .- Đặc điểm : dọc , ngang , xoay .- Hướng của chiều đánh nhanh.D. Dây tam thoa ( V )1. Phản xạ :- Giác mạc .- Cằm giật ( Jaw jerk )2. Cảm giác : sờ nông , đau và nhiệt ở các vùng phân bố của V1, V2 và V3 .3.Vận động : há và ngậm miệng, đưa hàm ra trước và sang 2 bên.E . Dây thần kinh mặt (VII ) :1. Nhắm mắt .2. Cười .3. Nhăn trán.4. Vị giác (2/3 trước của lưỡi )F. Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII ) :1. Thính lực ( điếc , giảm thính lực hay ù tai )2. Nghiệm pháp Weber .3. Nghiệm pháp Rinne ( dẫn truyền khí / xương )4. Nghiệm pháp nhiệt , nếu cần thiết .G. Dây lưỡi-hầu ( IX ) và dây lang thang (X) :1. Cảm giác sờ lên thành hầu sau .2. Phản xạ Gag hoặc phản xạ nuốt .3. Nâng khẩu cái ( đều 2 bên hay lệch - dấu vén màng-)H. Dây thần kinh phụ ( XI ) :1. Xoay đầu .2. Rút vai .3. Teo cơ ức đòn chủm hoặc cơ thang .I . Dây hạ thiệt :1. Teo lưỡi hoặc rung giật thớ cơ .2. Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên : nhanh ? lệch ?HỆ VẬN ĐỘNG . A. Teo cơ hoặc phì đại cơ ( Nêu vị trí )B. Rung giật thớ cơ ( Nêu vị trí )C. Vận động bất thường ( Nêu đặc điểm , vị trí , các yếu tố thúc đẩy hoặc làmgiảm bớt )1. Run. ( Tremor )2. Rung giật ( Myoclonus)3. Loạn giữ tư thế ( Asterixis)4. Loạn trương lực ( Dystonia)5. Múa vờn ( Athetosis)6. Múa giật ( Chorea)7. Múa vung ( Ballismus)8. Giật cơ ( Tics)D. Trương lực cơ ( cả tứ chi )1. Bình thường .2. Giảm trương lực .3. Tăng trương lực kiểu trung ương ( Spasticity)4. Tăng trương lực kiểu ngoại tháp ( kèm hoặc không kèm dấu bánh xe răng cưa )5. Paratonia .E. Sức cơ :1. Sức cơ của từng nhóm cơ :a. Bình thường hoặc yếu cơ nhẹ/ trung bình / nặng .b. Thang 5 điểm :0 = Không cử động .1 = Cử động phần ngọn chi.2 = Di chuyển được trên mặt phẳng ngang .3 = Chỉ thắng được trọng lực .4 = Thắng được trọng lực và sức đề kháng nhưng yếu5 = Mạnh hoàn toàn . 2. Dạng yếu cơ :a. Thần kinh ngoại biên đơn thuần .b. Rễ thần kinh đơn thuần .c. Lan tỏa , đối xứng và yếu gốc chi nhiều hơn .d. Lan tỏa , đối xứng và yếu ngọn chi nhiều hơn .e. Tháp ( duỗi > gấp ở tay và gấp > duỗi ở chân )F . Các cử động tinh vi :1. Nhịp ngón tay , ngón chân ( chú ý tần số và độ nhịp nhàng)2. Các hoạt động thuộc về kỹ năng ( vd : khâu nút áo )G. Phối hợp động tác :1. Ngón tay chỉ mũi .2. Gót chỉ gối .3. Các vận động thay đổi nhanh .4. Hiện tượng dội ( Rebou ...