Ừc chế chọn lọc tần số tim – Điều trị bệnh mạch vành

Từ lâu y giới đã biết đến tầm quan trọng của tần số tim đối với cán cân cung-cầu oxy của cơ tim. Tim càng chậm thì công của tim càng thấp, do đó tiêu thụ oxy bởi cơ tim càng ít. Mặt khác, tim càng chậm thì thời gian tưới máu tâm trương càng dài. Do đó tần số tim thấp có lợi đối với người bệnh mạch vành 1. Ở những người sống sót sau nhồi máu cơ tim, mối liên quan giữa tần số tim và tử vong tim mạch cũng như tử vong do mọi...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Ừc chế chọn lọc tần số tim – Điều trị bệnh mạch vành Ừc chế chọn lọc tần số tim – Điều trị bệnh mạch vành ẢNH HƯỞNG CỦA TẦN SỐ TIM TRÊN NGUY CƠ TIMMẠCH Từ lâu y giới đã biết đến tầm quan trọng của tần số tim đối với cáncân cung-cầu oxy của cơ tim. Tim càng chậm thì công của tim càng thấp, dođó tiêu thụ oxy bởi cơ tim càng ít. Mặt khác, tim càng chậm thì thời giantưới máu tâm trương càng dài. Do đó tần số tim thấp có lợi đối với ngườibệnh mạch vành 1. Ở những người sống sót sau nhồi máu cơ tim, mối liên quan giữa tầnsố tim và tử vong tim mạch cũng như tử vong do mọi nguyên nhân đã đượcchứng minh bởi nhiều nghiên cứu cả trong kỷ nguyên trước thuốc tiêu huyếtkhối lẫn trong kỷ nguyên thuốc tiêu huyết khối. Trong thử nghiệm lâm sàngSPRINT (Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial) thựchiện trên 1044 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, tần số tim lúc nhập viện làmột yếu tố dự báo độc lập tử vong trong bệnh viện và tử vong sau 1 năm :Ứng với mỗi mức tăng 15 nhát/phút nguy cơ tử vong sau 1 năm tăng 1,36lần 2. Trong thử nghiệm lâm sàng GUSTO-I (Global Utilization ofStreptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries-I) tần số tim lúcnhập viện là một yếu tố dự báo tử vong sau 30 ngày 3. Kết quả của cácnghiên cứu này (và nhiều nghiên cứu khác) giải thích vì sao hiện nay cácthang điểm dùng để đánh giá dự hậu của bệnh nhân hội chứng mạch cấp nhưGRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) hay TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction) đều có bao gồm một thành phần làtần số tim lúc nhập viện 4,5. Đối với người bệnh mạch vành mạn ổn định hiện cũng đã có nhiềuchứng cứ về ảnh hưởng bất lợi của tim nhanh. Trong nghiên cứu ASIS(Angina and Silent Ischemia Study), 50 người bệnh mạch vành mạn ổn địnhđược theo dõi bằng Holter ECG 48 giờ. Các tác giả ASIS ghi nhận tần suấtcác cơn thiếu máu cục bộ tim trên Holter ECG có liên quan chặt chẽ với tầnsố tim lúc nghỉ của bệnh nhân: Tần suất các cơn này là 8,7% ở những ngườicó tần số tim lúc nghỉ < 60/phút và 18,5% (tức là hơn gấp 2 lần) ở nhữngngười có tần số tim lúc nghỉ ≥ 90/phút 6. Các tác giả ASIS còn ghi nhận có81% các cơn thiếu máu cục bộ tim xuất hiện sau khi có hiện tượng tần số timtăng hơn 5 nhát/phút 6. Nghiên cứu bằng Holter ECG 48 giờ ở người bệnhmạch vành mạn ổn định của Panza và cộng sự cũng cho thấy có 89% cáccơn thiếu máu cục bộ tim xuất hiện sau khi tần số tim tăng hơn 10 nhát/phút7. Chứng cứ thuyết phục nhất về ảnh hưởng bất lợi của tim nhanh đối với dựhậu của người bệnh mạch vành mạn ổn định được rút ra từ nghiên cứuCASS (Coronary Artery Surgery Study). Trong CASS gần 25.000 ngườibệnh mạch vành được theo dõi với thời gian trung vị là 15 năm. Các tác giảCASS ghi nhận tim nhanh là một yếu tố dự báo độc lập tử vong chung và tửvong tim mạch 8. So với những người có tần số tim lúc nghỉ £ 62/phút,những người có tần số tim lúc nghỉ ≥ 83/phút có nguy cơ tử vong chung caohơn 1,32 lần (p < 0,0001) và nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch caohơn 1,31 lần (p < 0,0001) 8. Trên hình 1 là các đường biểu diễn tỉ lệ sống sóttheo thời gian của 5 nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu CASS có tần sốtim lúc nghỉ £ 62/phút, trong khoảng 63-70/phút, 71-76/phút, 77-82/phút và≥ 83/phút (hình 1). Hình 1: Tỉ lệ sống sót theo thời gian của bệnh nhân tham gia CASScó tần số tim lúc nghỉ ≤ 62/phút (đường trên cùng), 63-70 lần/phút (đườngthứ 2 từ trên xuống), 71-76 lần/phút (đường thứ 3 từ trên xuống), 77-82lần/phút (đường thứ 4 từ trên xuống) và ≥ 83 lần/phút (đường dưới cùng). IVABRADINE, THUỐC ỨC CHẾ CHỌN LỌC TẦN SỐ TIM Do nhận thức được tầm quan trọng của tần số tim đối với nguy cơ timmạch, từ lâu y giới đã dùng những thuốc gây giảm tần số tim để điều trịngười bệnh mạch vành. Kết quả từ nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy cácthuốc nhó m chẹn bêta và một số thuốc nhóm chẹn canxi (verapamil,diltiazem) có tác dụng giảm tần số tim và rất hữu hiệu trong việc kiểm soáttriệu chứng đau thắt ngực và ngăn ngừa các cơn thiếu máu cục bộ tim. Riêngmột số thuốc nhóm chẹn bêta như metoprolol, bisoprolol và carvedilol còngiảm tử vong và biến cố tim mạch nặng ở những người bệnh mạch vành cótiền sử nhồi máu cơ tim hoặc có suy tim. Tuy nhiên các thuốc nhóm chẹnbêta, verapamil và diltiazem không chỉ gây giảm tần số tim mà còn có nhiềutác dụng khác trên hệ tim mạch như ức chế co bóp cơ tim và gây dãn mạch(diltiazem và verapamil). Các nhà nghiên cứu không thể xác định riêng tácdụng giảm tần số tim của các thuốc này góp phần như thế nào vào lợi íchđược quan sát thấy trên lâm sàng. Việc khám phá kênh If bởi DiFrancesco và cộng sự vào năm 1979đánh dấu một cột mốc quan trọng trong quá trình nghiên cứu ảnh hưởng củaviệc ức chế chọn lọc tần số tim đối với người bệnh mạch vành. Chữ f làviết tắt của funny (kỳ lạ) vì khi khám phá ra kênh ion này, các nhà nghiê ...