Ung thư đường mật – Phần 2

Diễn tiến tự nhiên của bệnh nhân carcinoma đường mật là xấu với mong muốn sống sót 5 năm . Chỉ có một phương án điều trị được đưa ra là phẫu thuật cắt bỏ. Những cân nhắc trước phẫu thuật và sự lựa chọn của bệnh nhân .Nhiều yếu tố tiên lượng đã được mô tả trong những phân tích cố định ở những bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật cắt bỏ của carcinoma đường mật. Thông thường nhất bao gồm giới hạn của sự cắt bỏ, tình trạng hạch lympho, sự liên quan của mạch máu,...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Ung thư đường mật – Phần 2 Ung thư đường mật – Phần 2V.ĐIỀU TRỊA/PHẪU THUẬT CẮT BỎDiễn tiến tự nhiên của bệnh nhân carcinoma đường mật là xấu với mong muốnsống sót 5 năm . Chỉ có một phương án điều trị được đưa ra là phẫu thuật cắt bỏ.Những cân nhắc trước phẫu thuật và sự lựa chọn của bệnh nhân .Nhiều yếu tố tiên lượng đã được mô tả trong những phân tích cố định ở nhữngbệnh nhân sống sót sau phẫu thuật cắt bỏ của carcinoma đ ường mật. Thông thườngnhất bao gồm giới hạn của sự cắt bỏ, tình trạng hạch lympho, sự liên quan củamạch máu, kích thước khối u, và lọai mô học của khối u .Tuy nhiên trong những phân tích nhiều yếu tố khác nhau thì chỉ có khối u có bờ tựdo, không có hạch lympho thứ phát và không có di căn xa là được coi như là cóliên quan đến sự thuận lợi của việc sống còn có ý nghĩa. Sự quan trọng của việcthâm nhiễm hạch lympho vùng vẫn còn tranh cãi. Các nhóm khác nhau báo cáokhông có sự khác nhau về việc sống còn ở những bệnh nhân có hay không có sựthâm nhiễm của khối u đến các hạch lympho vùng sau khi điều trị phẫu thuật cắtbỏ .Carcinoma đường mật trong gan được phát hiện trong 15 đến 20% của tất cảnhững khối u gan nguyên phát và khỏang 6% của carcinoma đường mật . Vàng datắc nghẽn chỉ xảy ra muộn trong quá trình diễn tiến của bệnh, và vì vậy hầu hếtbệnh nhân được chẩn đóan khi bệnh đã phát triển.Chỉ có từ 15 đến 50% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ tại thời điểmđược chẩn đóan . Sự cắt bỏ gan, thường phẫu thuật cắt bỏ một nửa gan theo giảiphẫu học hay cắt rộng một nửa gan, là cần thiết để đạt được bờ giới hạn không cókhối u. việc phẫu thuật cắt bỏ gan đối với carcinoma đ ường mật thì liên quan đếntỉ lệ tử vong do phẫu thuật là 2 đến 3% ở những trung tâm chuyên ngành .Phẫu thuật cắt bỏ khối u hòan tòan với bờ âm tính thì liên quan đến tỉ lệ sống còn1năm, 3 năm và 5 năm là 50% đến 70%, 30 đến 40% và 10 đến 30% . Nếu phẫuthuật điều trị cắt bỏ khối u không đạt được sự sống còn cho bệnh nhân trongkhỏang 2 năm thì hiếm .Carcinoma đường mật ngòai gan biểu hiện khỏang 94% tất cả ung thư đường mật.Điển hình, bệnh nhân biểu hiện với triệu chứng vàng da do tắc nghẽn sớm trongquá trình diễn tiến của bệnh. Tuy nhiên, những khối u phát triển thâm nhiễm và vịtrí gần sát tĩnh mạch cửa và động mạch gan thì tỉ lệ có thể phẫu thuật cắt bỏ thấpkhỏang 20 đến 40% .Khối u này thường không có khả năng phẫu thuật cắt bỏ trong trường hợp sự lanrộng đến tĩnh mạch cửa trung tâm hay động mạch gan, sự phát triển đến độngmạch gan hay tĩnh mạch cửa ở cả hai nửa gan, sự phát triển đến ống gan chính ởmột bên và động mạch gan chính hay nhánh của tĩnh mạch cửa ở bên đối diện, haynếu có sự di căn trong gan được thể hiện ở bên đối diện của gan.Phẫu thuật cắt bỏ điều trị là kết quả tiên đóan mạnh nhất, và có khả năng thực hiệnở những trung tâm chuyên ngành với tỉ lệ tử vong khỏang 5 đến 10% .Trong những báo cáo gần đây, tỉ lệ tử vong thì không khác nhau ở những bệnhnhân phẫu thuật cắt bỏ ống mật so với việc phối hợp phẫu thuật cắt bỏ ống mật vàgan . Phẫu thuật cắt bỏ điều trị, cắt bỏ ống mật hay sự phối hợp với cắt gan th ì kếtquả ở sự sống sót 3 năm và 5 năm giữa 40 và 50%, với 20 và 40%, của từng nhóm.Phẫu thuật cắt bỏ với bờ còn u (R1) thì liên quan đến việc sống còn 3 năm và 5năm là 18 và 9%, trong khi sự sống còn trung bình sau thủ thuật mở bụng thăm dò(explorative laparotomy) chỉ có 6 tháng .Nếu khối u tại sự phân nhánh của ống mật hay ở trên, sự cắt bỏ ống mật nên đượcphối hợp với sự được phối hợp với sự cắt bỏ gan để đạt được bờ sạch . Sự thâmnhiễm thùy đuôi đã được chứng minh ở 30 đến 95% các bệnh nhân có khối u tạichỗ phân nhánh hay ở trên .Vì vậy, những khối u ở vị trí phân nhánh hay ở trên nên được phẫu thuật cắt bỏthùy đuôi. Sự sống còn 5 năm được cải thiện có ý nghĩa thống kê đã được báo cáobởi Sugiura và cộng sự ở những bệnh nhân được điều trị với phẫu thuật cắt bỏthùy đuôi khi so sánh với những bệnh nhân được điều trị chỉ với phẫu thuật cắt bỏống mật (46 so với 12%). Sự quan trọng của việc cắt bỏ th ùy đuôi đã được chứngminh sau đó bởi nhiều nhóm khác . Nếu khối u gần sự phân nhánh , sự phẫu thuậtcắt bỏ một nửa gan phải hay trái nên được thêm vào đối với việc phẫu thuật cắt bỏống mật tại chỗ và phụ thuộc vào vị trí thâm nhiễm.Những khối u ở ống mật đọan giữa hay xa thì thường ít và hầu hết được yêu cầucắt bỏ một phần tụy và tá tràng với có hoặc không cắt một phần dạ dày (quá trìnhWhipple) . Khả năng có thể cắt bỏ của những khối u ống mật đọan xa được xếp từ50 đến 70% và hầu hết được giới hạn bởi tĩnh mạch cửa hoặc động mạch mạc treotràng trên. Việc cắt bỏ một phần tụy và tá tràng có thể thực hiện với mức tử vongdưới 5% ở những trung tâm chuyên ngành ngày nay . Sự cắt bỏ của carcinomađường mật ở đọan xa liên quan đến sự sống 5 năm vào khỏang 20 đến 30% .Chỉ định cho việc cắt bỏ tĩnh mạch cửa hay động mạch gan vẫn còn tranh cãi .Nimura và cộng sự đã báo cáo một tỉ lệ tử vong chấp nhận được là 8% và sự sốngcòn 5 năm là 41% sau khi kết hợp phẫu thuật cắt bỏ ống mật và cắt bỏ ống mật củacarcinoma đường mật. Tuy nhiên, những tác giả khác đã báo cáo những kết quảkém thú vị hơn với sự sống còn 5 năm dưới 5% sau khi cắt bỏ rộng mạch máu.Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ lớn bao gồm cắt bỏ và tái tạo lại tĩnh mạch cửa và độngmạch gan phải được thực hiện dựa trên cơ bản từ trường hợp và dựa vào tình trạngbệnh kèm theo của bệnh nhân và phạm vi phát triển của khối u, chúng tôi đề nghịsự phẫu thuật cắt bỏ mạch máu đ ược giới hạn ở những bệnh nhân trẻ mà việc làmsạch khối u hòan tòan có thể đạt được. Ngược lại, ở những trường hợp với tìnhtrạng bệnh kèm theo có ý nghĩa hay nếu đã có sự phát triển rộng khỏang cửa thìchúng tôi không thực hiện quá trình cắt bỏ rộng.B/HÓA TRỊ VÀ XẠ TRỊCarcinoma đường mật đáp ứng kém với cả điều trị hóa chất và tia xạ. Việc dùnghóa trị và xạ trị đơn độc hay phối ...