UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN – Phần 2

Chẩn đoán phân biệt: Trên lâm sàng, các bệnh lý sau đây cần được chẩn đoán phân biệt với ung thư đường mật ngoài gan:oUng thư đầu tuỵ Ung thư tá tràngooUng thư túi mật Nang đường mậtooViêm đường mật xơ hoá nguyên phát Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN – Phần 2 UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN – Phần 22.3-Chẩn đoán phân biệt:Trên lâm sàng, các bệnh lý sau đây cần được chẩn đoán phân biệt với ung th ưđường mật ngoài gan: Ung thư đầu tuỵo Ung thư tá tràngo Ung thư túi mậto Nang đường mậto Viêm đường mật xơ hoá nguyên pháto Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khácoo U lành tính bóng Vater Hoại tử bóng Vatero Viêm tuỵ mãno2.4-Thái độ chẩn đoán:Vàng da tắc mật hoàn toàn, không đau bụng và không sốt xảy ra ở BN lớn tuổi làtam chứng gợi ý có sự bế tắc đường mật ngoài gan do nguyên nhân ác tính.Nếu sờ thấy túi mật căng to khi thăm khám bụng, vị trí bế tắc nằm ở bên dưới ngảba ống túi mật và đường mật.Do khối u có kích thước nhỏ, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị hạnchế trong việc đánh giá tính chất của khối u. Vai trò chủ yếu của các phương tiệnchẩn đoán hình ảnh là cho thấy hình ảnh của đường mật đoạn trên vị trí tắc (dãnto) và dưới vị trí tắc (xẹp hay kích thước bình thường). PTC, ERCP và MRCP chothấy hình ảnh đường mật rõ nhất.ERCP còn có tác dụng sinh thiết nếu khối u ở vùng quanh bóng Vater.Với kết quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nếu kết hợp với CA 19-9tăng cao, chẩn đoán ung thư đường mật ngoài gan là hầu như chắc chắn.Nếu CA 19-9 bình thường, BN vẫn có chỉ định phẫu thuật (giải áp đường mật),việc chẩn đoán xác định ung thư đường mật sẽ được thực hiện trong lúc mổ.2.3-Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):Khối u: T1: khối u còn giới hạn trong đường mậto T2: khối u xâm lấn ra ngoài đường mậto T3: khối u xâm lấn vào gan, túi mật, tuỵ, nhánh gan phải hay trái của tĩnhomạch cửa hay động mạch gan T4: khối u xâm lấn vào dạ dày, đại tràng, tá tràng, thành bụng, thân chính củaotĩnh mạch cửa hay động mạch gan chungDi căn hạch: N0: không di căn hạcho N1: có di căn hạchoDi căn xa: M0: không di căn xao M1: có di căn xaoĐánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC) (bảng 2):Giai đoạn T N MIA 1 0 0IB 2 0 0IIA 3 0 0IIB 1 1 0 2 1 0 3 1 0 Bất kỳIII 4 0 Bất kỳ Bất kỳIV 1Bảng 2- Đánh giá giai đoạn ung thư đường mật (theo AJCC)3-Điều trị:3.1-Các phương pháp điều trị và chỉ định:Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất ung thư đường mật ngài gan. Hoá trịkhông cải thiện được tiên lượng sống.Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tiến triển của khối u: Ung thư ngã ba ống gan:o Bismuth týp I và II: cắt khối u và nối hỗng tràng với hai ống gan.§ Bismuth týp III: cắt khối u kèm theo cắt gan phải hay gan trái.§ Bismuth týp IV: phẫu thuật giải áp đường mật:§© Phẫu thuật Longmire: cắt bỏ ½ ngoài thuỳ gan trái, bộc lộ ống gan phân thuỳ IIvà III, nối hỗng tràng vào mặt cắt gan còn lại (hình 3).© Xẻ ống gan phân thuỳ III hay V, nối ống gan (phân thuỳ II I hay V) với hỗngtràng (hình 4). Ung thư đoạn cuối ống mật chủ: cắt đoạn cuối ống mật chủ-đầu tuỵ-tá tràngo(phẫu thuật Whipple). Trường hợp khối u không cắt được: nối túi mật-hỗng tràng.Hình 3- Phẫu thuật Longmire.Hình 4- Các phương pháp phẫu thuật giải áp đối với ung thư ngã ba ống gankhông cắt được (Bismuth type IV): A-phẫu thuật Longmire, B-nối ống gan phânthuỳ III-hỗng tràng, C- nối ống gan phân thuỳ V-hỗng tràngBN không có chỉ định phẫu thuật: giải áp đường mật bằng cách đặt stent xuyênqua bướu. Việc đặt được thực hiện qua da (PTC) hay qua ERCP.Công việc chuẩn bị trước phẫu thuật có một số vấn đề cần chú ý: Vấn đề giải áp đường mật: thường không được đặt ra trước mổ, trừ các trườngohợp sau: BN bị viêm đường mật§ BN bị suy thận§ BN mắc các bệnh lý nội khoa, toàn trạng yếu, suy dinh dưỡng, suy giảm chức§năng miễn dịch, không thể được phẫu thuật ngay BN được dự trù cắt bỏ một phần lớn gan kèm theo cắt khối u đường mật§(Bismuth typ III). Phần gan còn chừa lại sẽ tái tạo nhanh hơn nếu không bị ứ mật. Vấn đề nhiễm trùng đường mật: BN bị viêm đường mật, tự phát hay sau cácothủ thuật chẩn đoán có tính chất xâm lấn (PTC, ERCP), n ên được giải áp đườngmật và sử dụng kháng sinh thích hợp cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được dậptắt. Thời gian điều trị trung bình 3 tuần. Vấn đề suy thận: tình trạng tắc mật có nguy cơ dẫn đ ...