Vai trò của thận nhân tạo hỗ trợ phẫu thuật trong suy thận cấp sau thận – Phần 1

Suy thận cấp (Acute renal failure (ARF)) là vấn đề thường gặp trong y khoa cũng như trong niệu khoa ở các bệnh nhân nhập viện. Theo các nghiên cứu ARF chiếm 2% to 5% các bn nhập viện. Yếu tố chính của ARF là giảm độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate (GFR). Có thể xác định GFR chính xác bằng đo độ thanh thải inulin hay đồng vị phóng xạ, tuy nhiên trên lâm sàng thường đo bằng độ tăng của BUN hay creatinin trong huyết thanh. Chỉ số BUN có thể tăng trong trường hợp tăng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Vai trò của thận nhân tạo hỗ trợ phẫu thuật trong suy thận cấp sau thận – Phần 1Vai trò của thận nhân tạo hỗ trợ phẫu thuật trong suy thận cấp sau thận – Phần 1I. ĐẠI CƯƠNG:1) Suy thận cấp:Suy thận cấp (Acute renal failure (ARF)) là vấn đề thường gặp trong y khoa cũngnhư trong niệu khoa ở các bệnh nhân nhập viện. Theo các nghiên cứu ARF chiếm2% to 5% các bn nhập viện.Yếu tố chính của ARF là giảm độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate (GFR).Có thể xác định GFR chính xác bằng đo độ thanh thải inulin hay đồng vị phóngxạ, tuy nhiên trên lâm sàng thường đo bằng độ tăng của BUN hay creatinin tronghuyết thanh. Chỉ số BUN có thể tăng trong trường hợp tăng carbonic máu, tăngtiêu thụ protein do xuất huyết đường tiêu hóa hay tình trạng dinh dưỡng tồn thân.Creatinin huyết thanh chính xác hơn trong việc tính GFR.Công thức Cockcroft-Gault (1976)Suy thận cấp có thể thiểu niệu (thể tích nước tiểu / 24 giờ < 400ml) hoặc khôngthiểu niệu1) Phân loại suy thận cấp: Suy thận cấp trước thận· Suy thận cấp tại thận· Suy thận cấp sau thận·II. NGUYÊN NHÂN STC:A) Suy thận cấp trước thận:1. Giảm thể tích tuần hoàn:-Xuất huyết, bỏng, mất nước-Mất dịch dạ dày ruột: nôn ói, tiêu chảy, dẫn lưu trong phẫu thuật-Mất dịch qua thận: lợi tiểu, lợi tiểu thẩm thấu-Thóat dịch qua khoang thứ ba trong viêm tụy, VFM.2. Cung lượng tim thấp:-Bệnh lý cơ tim, van tim, màng ngồi tim-Rối loạn nhịp tim , chèn ép tim-Tăng áp lực phổi-Thở máy áp lực dương3. Dãn mạch toàn thân:-Nhiễm trùng huyết-Thuốc hạ áp, giảm hậu tải4. Nguyên nhân khác:-Co thắt mạch máu thận: do dùng thuốc cyclosporine, amphotericin B,epinephrine, epinephrineB) Suy thận cấp tại thận:1. Tắc nghẽn động - tĩnh mạch thận2. Bệnh lý cầu thận hoặc vi mạch máu thận:-Viêm cầu thận-Hemolytic uremic syndrome-Đông máu nội mạch lan tỏa-Lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì3. Hoại tử ống thận cấp:a/Do thiếu máu: (ischemia)b/Do độc chất :-Ngoại độc chất: thuốc cản quang, kháng sinh, cyclosporin, hố trị liệu ...-Nội độc tố: hủy cơ, tán huyết, acid uric4. Viêm ống thận mô kẽ:a/Do dị ứng: kháng sinh ( ví dụ:beta lactams, sulfonamides, rifampicin)b/Do nhiễm trùng: ( ví dụ: viêm bể thận cấp, leptospirosis)C )Suy thận cấp sau thận:-Sỏi hệ niệu-U trong hệ niệu-U từ ngồi hệ niệu chèn ép: bướu lành tiền liệt tuyến, u vùng chậu- Sau chấn thươngIII. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:1. STC trước thận:Lâm sàng: Triệu chứng:- Khát, chóng mặt khi thay đổi tư thế ( có bệnh sử mất nhiều dịch)· Giảm cân nặng theo từng giờ, ngày à tốc độ mất nước· Thiểu niệu ( < 400 ml/ngày) hoặc vô niệu ( 1.025 và độ cô đặc tăng > 600 mOsm/kgSinh bệnh học của ARF trước thận liên quan đến sự giảm RBF. Giảm tưới máuthận kích thích cả hệ giao cảm và hệ thống renin-angiotensin gây co mạch thận vàứ đọng Na. Ngồi ra cũng kích thích tiết hormon kháng lợi niệu để tái hấp thu n ước.Vì vậy nước tiểu ở BN ARF trước thận có đặc trưng thể tích thấp, nồng độ Nathấp, nồng độ creatinin tăng và tỉ trọng cao. Máu: tỉ lệ ure/creatinin trong máu > 10/1-Áp lực TM trung tâm (CVP): thấp do mất nước, mất máu ( giảm thể tích tuần hoàn), trừ trường hợp suy tim cấp thì áp lực TM trung tâm tăng cao.Đáp ứng với truyền dịch:Truyền 300-500ml dung dịch đẳng trương hay 125ml Mannitol 20%, theo dõitrong 3h, nếu thể tích nước tiểu tăng trên 50ml/h: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ARFtrước thận.2. Suy thận cấp tại thận:a. Bệnh thận đặc hiệu:Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm thận-cầu thận tiến triển nhanh, viêm thậnmô kẽ cấp, bệnh thận do độc tốLâm sàng: Thường có bệnh sử bị viêm họng, nhiễm trùng hô hấp trên, tiêu chảy, sử·dụng kháng sinh, dùng thuốc đường chích Đau lưng 2 bên· Tiểu máu· Triệu chứng của bệnh hệ thống nh ư ban xuất huyết Henoch-Schönlein,·LUPUS, xơ cứng bì, nhiễm HIVCận lâm sàng:- Nước tiểu:Cặn lắng có HC, BC, nhiều loại TB, trụ hạt, HC bị biến dạng, BC ái toan ( viêmthận mô kẻ dị ứng ).Na : 10-40 mEq/l Máu: các xét nghiệm MD xác định các bệnh hệ thống như Lupus.- Sinh thiết thận: những thay đổi của cầu thận, ống thận.- Hình ảnh học: giá trị thấp, siêu âm để loại trừ các nguyên nhân sau thận-b. Bệnh thận không đặc hiệu:Hoại tử ống thận cấp và hoại tử vỏ thậnLần đầu tiên được mô tả do Lucke trong Chiến tranh thế giới thứ II ở các bệnhnhân bị thương hay shock. Đó là những biến đổi thoái hóa ở ống thận xa do thiếumáu.Lâm sàng: Thiếu nước, shock nhưng thể tích nước tiểu không đáp ưng khi bù dịch· Triệu chứng ứ đọng dịch ở ngoại biên trên Bn suy thận do thuốc cản quang.· Triệu chứng ure máu cao thường ít biểu hiện trên Bn ARF hơn là CKD.·Cận lâm sàng- Nước tiểu:Tỉ trọng thấp: 1.005-1.015, độ thẩm thấu thấp: < 450 mOsm/kgTỉ lệ ure tr ...