VAN TIM NHÂN TẠO – PHẦN 2

Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân có van tim nhân tạo A. Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện của rối loạn hoạt động van nhân tạo tươngđối phức tạp (xem thêm phần biến chứng van nhân tạo). Tiền sử và bệnh sử: nên hỏi kỹ hoặc kiểm tra hồ sơ ra viện về các vấn đề
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
VAN TIM NHÂN TẠO – PHẦN 2 VAN TIM NHÂN TẠO – PHẦN 2IV. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân có van tim nhân tạo Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện của rối loạn hoạt động van nhân tạo t ươngA.đối phức tạp (xem thêm phần biến chứng van nhân tạo). Tiền sử và bệnh sử: nên hỏi kỹ hoặc kiểm tra hồ sơ ra viện về các vấn đề1.liên quan đến van nhân tạo như: chỉ định thay van; vị trí van nhân tạo; loại và kíchthước van; thời gian kể từ khi thay; các biến chứng liên quan đến dùng thuốcchống đông, biến chứng tắc mạch, viêm nội tâm mạc, sốt hoặc thay đổi âm sắctiếng đập của van. Khám thực thể: để phát hiện các tiếng thổi mới, âm nghẹt hoặc các biểu2.hiện huyết khối kẹt van. Bản thân van nhân tạo đã làm thay đổi tiếng bình thườngdo di chuyển cánh van hoặc do thay đổi tính chất của dòng chảy qua van. Cáctiếng, âm sắc của van nhân tạo đã che lấp những tiếng tim bình thường. Mặt khácnhững âm sắc này có thể không hề thay đổi cho dù đã rối loạn nặng hoạt động củavan. Tuy nhiên nếu đã quen với các tiếng van tim nhân tạo thì nghe tim cũng giúpích được nhiều cho việc chẩn đoán bệnh lý của van nhân tạo tr ước khi sử dụng cácbiện pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Các xét nghiệm chẩn đoán: xác định rối loạn hoạt động van nhân tạo chủB.yếu dựa trên hình ảnh siêu âm Doppler tim, cho phép đánh giá sớm trước khi biểulộ ra triệu chứng lâm sàng. Siêu âm Doppler tim: cần đánh giá đầy đủ cấu trúc của van, các thành phần1.của bộ máy van nhân tạo, chênh áp trung bình và tối đa qua van, dòng hở trongvan hoặc quanh van. Siêu âm tim qua thực quản được chỉ định cho những trườnghợp nghi ngờ hoặc đã có triệu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Nóichung, kỹ thuật làm siêu âm không khác gì so với các van tự nhiên, song khó hơndo van nhân tạo gây ra các bóng cản âm. Rối loạn hoạt động của van thường biểu hiện ở chỗ các lá van đóng khônga.kín (do huyết khối, do vôi hoá van sinh học hay do nội mạc tăng sinh quá mức), diđộng quá mức vòng van (biểu hiện của long van, có thể kèm theo các tổn thươngxung quanh như ápxe, dò, giả phình cạnh vòng van gây ra do viêm nội tâm mạcvan nhân tạo). Siêu âm Doppler màu cung cấp các kết quả đo đạc gián tiếp nhưng đáng tinb.cậy về hoạt động của van nhân tạo: như chênh áp qua van (từ đó ước tính diện tíchlỗ van hiệu dụng), dòng hở trong van hoặc quanh van, cơ chế gây hở van...c. Đánh giá hở van nhân tạo: Đối với van cơ học, dòng hở được coi là sinh lý nếu diện tích hở < 2 cm2 và·độ dài dòng hở < 2,5 cm ở vị trí van hai lá hoặc diện tích hở < 1 cm2 và độ dàidòng hở < 1,5 cm ở vị trí van động mạch chủ. Phần lớn các van sinh học đều códòng hở nhẹ (sinh lý) ngay sau khi thay van. Dòng hở van bệnh lý thường rộng và dài hơn nhiều, có thể có nhiều dòng·hở, thường liên quan đến hiện tượng vôi, sẹo hoá vòng van, hư hại cấu trúc van, ápxe vòng van, tổ chức lân cận... Siêu âm tim qua thực quản sẽ giúp lượng giá kháchính xác mức độ hở van đặc biệt là trong trường hợp hở chân (quanh) van. HoHL được coi là nặng khi vận tốc tối đa đầu tâm trương ³ 2,5 m/giây hoặc·PHT dòng chảy qua van hai lá £ 150 miligiây. HoC được coi là nặng khi PHT dòng chảy qua van ĐMC £ 250 miligiây·hoặc có dòng chảy ngược trong động mạch chủ xuống.d. Đánh giá hẹp van nhân tạo:· Chênh áp qua van: Van nhân tạo nào cũng ít nhiều tạo ra một chênh áp qua (a) van. Chênh áp qua van tính trên siêu âm Doppler liên t ục sau mổ vài tuần được coi là giá trị tham chiếu để theo dõi sau này. (b) Chênh áp qua van cao không những do hẹp van mà còn do tình trạng tăng cung lượng, thiếu máu, nhịp nhanh, hở van nhân tạo nhiều hoặc hiện tượng “phục hồi áp lực” (rất hay gặp ở van cơ học hai cánh ở vị trí van ĐMC, có hiện tượng áp lực tăng thứ phát sau khi dòng chảy đi qua lỗ hẹp, làm tăng chênh áp thực sự qua van lên khoảng 1/3 song nếu đã hẹp van, thì hiện tượng này giảm đi). Diện tích lỗ van: Phương trình liên tục cho phép ước tính diện tích lỗ van·chức năng: = (Đường kính vòng van)2 ´ 0,785 ´ Diện tíchvan ĐMC VTIĐRTT/VTIvan ĐMC Diện tíchvan HL = (Đường kính ĐRTT)2 ´ 0,785 ´ VTIĐRTT / VTIvan HL Trong đó ĐRTT là đường ra thất trái, VTI là tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy tính bằng siêu âm Doppler liên tục. Thời gian bán giảm áp lực (PHT): có ích để đánh giá diện tích lỗ van hai·lá nhân tạo (=220/PHT), đồng thời cho phép phân biệt nguyên nhân gây tăng VTIdòng chảy qua van hai lá (nếu PHT cũng tăng, nguyên nhân là hẹp van), nếu PHTkhông kéo dài, thì nguyên nhân chỉ là tăng dòng chảy qua van. Tuy nhiên diện tíchlỗ van tính theo PHT đôi khi sẽ lớn hơn giá trị thực. Chỉ số tỷ suất giữa vận tốc dòng chảy ở đường ra thất trái và van ĐMC nhân·tạo cho phép đánh giá có hẹp van hay không nhất là khi không biết rõ đường kínhvòng van. Chỉ số VĐRTT/Vvan ĐMC này càng lớn thì diện tích lỗ van càng lớn, nếu <0,23 thì hẹp van đáng kể.Bảng 17-4. Một số thông số bình thường của các loại van tim nhân tạo khi đobằng siêu âm Doppler tim. Vận tốc Chênh áp Loại van nhân tạo tối đa trung bình (m/s) (mmHg) Vị trí van ĐMC Starr-Edwards 3,1 ± 0,5 24 ± 0,4 Bjửrk-Shiley 2,5 ± 0,6 14 ± 5 St. Jude ...