VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 1

Nguyên nhân Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầukhuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3%. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch: thường hay
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 1 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 1I. Nguyên nhân Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầuA.khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%,Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) khoảng 3%. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch: thường hayB.bị tổn thương van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoàira đôi khi có thể gặp nấm. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặcC.muộn. Thường hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Th ường hay gặp tụ cầuvàng (S. aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lượng bệnh thêm phầnnặng. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): thường gặp ở bệnh nhânD.đã dùng kháng sinh tr ước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọcmuộn: do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella,Bartonella... Viêm nội tâm mạc do nấm: thường gặp Candida và Aspergillus, hay gặp ởE.bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễndịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên lượng rấtnặng.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễmvới thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp lànhững tổn thương loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đượcphát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiếnbộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh ư phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnhvẫn còn khá cao.I. Nguy cơ mắc VNTMNK A. Nguy cơ cao Van nhân tạo. 1. Tiền sử bị VNTMNK. 2. Tim bẩm sinh có tím. 3. Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC. 4. Hở van hai lá. 5. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá. 6. Còn ống động mạch. 7. Thông liên thất. 8. Hẹp eo động mạch chủ. 9. 10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ.B. Nguy cơ vừa Sa van hai lá có gây hở van hai lá. 1. Hẹp hai lá đơn thuần. 2. Bệnh lý van ba lá. 3. Hẹp động mạch phổi. 4. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm. 5. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà 6. chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động. Bệnh thoái hoá van ở người già. 7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động 8. (trong thời gian 6 tháng sau mổ). C. Nguy cơ thấp Sa van hai lá không gây hở hai lá. 1. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van. 2. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần. 3. Mảng xơ mỡ động mạch. 4. Bệnh động mạch vành. 5. Cấy máy tạo nhịp. 6. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến 7. động, thời gian > 6 tháng sau mổ.III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán Là biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1) Nhiễm trùng hệ thống.1. Tổn thương nội mạc mạch.2. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.3.Nói tóm lại: trước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu,tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũngnhư định hướng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấyít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗilần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là hiện tượng cómặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấymáu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn. Cầnlưu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếpvì một số vi khuẩn như đã nói trên mọc rất muộn.IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNKNgày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độđặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b). Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắcchắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừVNTMNK.Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩnlà đủ.Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhưng cũng không đủ tiêuchuẩn loại trừ.Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng được giải quyết sau 4 ngày dùngkháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng khángsinh. A BHình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B). C DHình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). LA:nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV:thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ.Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK.Biểu hiện Triệu Các thăm dò chứng cơ Thăm khám ...