Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương kháng thuốc

Hiện nay y giới đang chứng kiến một sự thay đổi diện mạo của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại các quốc gia Âu Mỹ. Cho đến cuối thập niên 1970, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim bẩm sinh tím là 2 nhóm bệnh tim nền thường gặp nhất ở những bệnh nhân VNTMNT tại các quốc gia này. Sau đó các bệnh van tim hậu thấp đã dần dần biến mất. Tuy nhiên bù lại có nhiều yếu tố tạo thuận lợi khác xuất hiện và tăng nhanh như việc tiêm chích ma túy...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương kháng thuốc Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng docầu khuẩn Gram dương kháng thuốc NHỮNG THAY ĐỔI GẦN ĐÂY VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC CỦAVIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Hiện nay y giới đang chứng kiến một sự thay đổi diện mạo của viêmnội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại các quốc gia Âu Mỹ. Cho đến cuốithập niên 1970, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim bẩm sinh tím là 2 nhómbệnh tim nền thường gặp nhất ở những bệnh nhân VNTMNT tại các quốcgia này. Sau đó các bệnh van tim hậu thấp đã dần dần biến mất. Tuy nhiênbù lại có nhiều yếu tố tạo thuận lợi khác xuất hiện và tăng nhanh như việctiêm chích ma túy đường tĩnh mạch, phẫu thuật thay van tim nhân tạo, bệnhvan tim thoái hóa (ở người lớn tuổi) và các thủ thuật xâm nhập có nguy cơgây du khuẩn huyết. Các thay đổi này đưa đến một số hậu quả như sau : (1)Tần suất mắc phải VNTMNT không giảm ; (2) VNTMNT trở nên đa dạnghơn về cơ địa nền ; và (3) Diện mạo vi sinh học của VNTMNT có một sốkhác biệt so với trước đây 1. Trước đây dựa vào cơ địa nền, VNTMNT thường được phân thành 2dạng là VNTMNT trên van nguyên gốc (native valve endocarditis) vàVNTMNT trên van nhân tạo (prosthetic valve endocarditis). Ngày nay cáchphân loại này không còn phù hợp. Hiện nay đa số tác giả đề nghị chiaVNTMNT thành 4 dạng là VNTMNT trên van nguyên gốc, VNTMNT trênvan nhân tạo, VNTMNT ở người tiêm chích tĩnh mạch (endocarditis inintravenous drug users) và VNTMNT liên quan với chăm sóc y tế(healthcare-related endocarditis) 1,2. Cụm từ liên quan với chăm sóc y tếcó ý nghĩa rộng hơn là mắc phải trong bệnh viện (nosocomial). VNTMNTliên quan với chăm sóc y tế bao gồm cả những trường hợp VNTMNT xuấthiện ở người được chăm sóc y tế ngoại trú, ví dụ : (1) đã từng được truyềndịch, chăm sóc vết thương, vết mổ hoặc chăm sóc điều dưỡng đặc biệt tạinhà trong vòng 30 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng VNTMNT ; (2) đãtừng đến một bệnh viện hoặc một đơn vị thận nhân tạo hoặc đã từng đượchóa trị liệu đường tĩnh mạch trong vòng 30 ngày trước khi bắt đầu có triệuchứng VNTMNT ; (3) đã từng nhập viện ít nhất 2 ngày trong vòng 90 ngàytrước khi bắt đầu có triệu chứng VNTMNT ; hoặc (4) đang sống trong mộttrại điều dưỡng 3. Về mặt vi sinh học, các nghiên cứu gần đây cho thấy cầu khuẩn Gramdương vẫn là những tác nhân gây bệnh chính (hơn 80% các trường hợpVNTMNT) 2. Tuy nhiên đã có một sự thay đổi vị trí giữa tụ cầu khuẩn(staphylococcus) và liên cầu khuẩn (streptococcus). Nếu như trước đây liêncầu khuẩn luôn đứng hàng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNT, hiệnnay vị trí này đang bị tranh chấp bởi tụ cầu khuẩn. Hai tác giả Moreillon vàQue tổng kết số liệu của 26 nghiên cứu được công bố từ 1993 đến 2003 môtả 3784 đợt VNTMNT 2. Tổng kết này cho thấy tụ cầu khuẩn, đặc biệt là t ụcầu khuẩn vàng, đứng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNT, kế đến làliên cầu khuẩn và đứng ở vị trí thứ 3 là tràng cầu khuẩn (enterococcus) (hình1). Tỉ lệ VNTMNT do tụ cầu khuẩn vàng tương quan thuận chiều với tỉ lệngười tiêm chích tĩnh mạch 2. Nhiều nhà nghiên cứu ở châu Á cũng ghi nhận có một sự gia tăng tỉ lệtụ cầu khuẩn trong số các tác nhân gây VNTMNT. Một nghiên cứu trên 315ca VNTMNT tại Đài Loan cho thấy trong số các tác nhân gây bệnh, tụ cầukhuẩn chiếm tỉ lệ 32% và liên cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 24% 4. Còn theo báocáo kết quả theo dõi 198 ca VNTMNT của một nhóm tác giả Ấn Độ, tụ cầukhuẩn chiếm tỉ lệ 20% và liên cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 23% trong số các tácnhân gây bệnh 5. Sự thay đổi về diện mạo vi sinh học cũng đã được ghi nhận riêngtrong VNTMNT trên van nhân tạo. Theo các báo cáo trước đây, tụ cầukhuẩn coagulase âm đứng hàng đầu trong số các tác nhân gây VNTMNTtrên van nhân tạo, kế đến mới là tụ cầu khuẩn vàng 6. Kể từ tháng 6/2000một nhóm nhà nghiên cứu từ 28 quốc gia (Hoa Kỳ, Nam Mỹ, Bắc Âu, TrungÂu và Nam Âu, Trung Đông, Nam Phi, Úc và New Zealand) đã phối hợptiến hành một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu về VNTMNT mang tên ICE-PCS(International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study) 7.Trong năm 2007 nhóm nghiên cứu này báo cáo kết quả theo dõi 556 caVNTMNT trên van nhân tạo. Theo báo cáo này, tụ cầu khuẩn vàng là tácnhân gây bệnh thường gặp nhất (tỉ lệ 23%), kế đến là tụ cầu khuẩn coagulaseâm (tỉ lệ 16,9%) 3. Có một hiện tượng rất đáng ngại đang diễn ra là sự gia tăng tỉ lệ các vikhuẩn kháng thuốc trong số các tác nhân gây VNTMNT. VNTMNT do cầukhuẩn Gram dương kháng thuốc có khả năng sẽ trở thành một thách thức lớnđối với y giới trong thế kỷ 21 8. Hình 1 : Tỉ lệ VNTMNT do các tác nhân gây bệnh khác nhau (số liệutừ 3784 đợt VNTMNT) 2. CẦU KHUẨN GRAM DƯƠNG GÂY VIÊM NỘI TÂM MẠCNHIỄM TRÙNG 1) Tụ cầu khuẩn : Dựa vào khả năng tiết enzym coagulase (enzymlàm đông huyết tương), tụ cầu khuẩn được chia thành tụ cầu khuẩncoagulase dương (tức là tụ cầu khuẩn vàng - Staphylococcus aureus) và t ụcầu khuẩn coagulase âm (gồm nhiều loài, trong đó Staphylococcusepidermidis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất) 9. Dựa theo tính nhạy vớikháng sinh, tụ cầu khuẩn được chia thành tụ cầu khuẩn nhạy meticillin và tụcầu khuẩn kháng meticillin. Kháng sinh nhóm penicillin nói riêng và họ b-lactam nói chung tác động trên vi khuẩn bằng cách bám vào và ức chế cácprotein gắn penicillin (penicillin-binding protein - PBP) dẫn đến ức chế quátrình tổng hợp peptidoglycan của thành vi khuẩn. Các chủng tụ cầu khuẩnnhạy meticillin có 4 PBP đều bị ức chế bởi meticillin và các penicillin cùngphân nhóm bền vững với b-lactamase (oxacillin, dicloxacillin, nafcillin), cáccephalosporin và các carbapenem (imipenem, meropenem). Trong khi đóchủng tụ cầu khuẩn kháng meticillin có một PBP biến thể được gọi là PBP 2hay PBP 2a. PBP 2 không có ái lực với kháng sinh họ b-lactam, do đóchủng tụ cầu khuẩn kháng meticillin cũng đề kháng một cách tự nhiên vớitất cả kh ...