VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN

Những điểm cần lưu ý: Viêm phổi là thuật ngữ rất dễ bị lạm dụng khi chẩn đoán. Sự hiện diện củatiếng ran ẩm, ran nổ không phải luôn đồng nghĩa với viêm phổi. -Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi không có tiêu chuẩn vàng nên cần chẩnđoán phân biệt, nhất là khi bệnh tỏ ra không đáp ứng với điều trị kháng sinh kinh nghiệm. -Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần thiết dựa trên sự phân tích về mức độnặng, nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt, nguy cơ kháng thuốc.-Đa số các trường hợp viêm phổi cộng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN TS. Nguyễn văn ThànhMục tiêu bài giảng Chẩn đoán được viêm phổi cộng đồng1. Phân độ nặng và điều trị được viêm phổi cộng đồng.2.Nội dungNhững điểm cần lưu ý:- Viêm phổi là thuật ngữ rất dễ bị lạm dụng khi chẩn đoán. Sự hiện diện củatiếng ran ẩm, ran nổ không phải luôn đồng nghĩa với viêm phổi.- Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi không có tiêu chuẩn vàng nên cần chẩnđoán phân biệt, nhất là khi bệnh tỏ ra không đáp ứng với điều trị kháng sinh kinhnghiệm.- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần thiết dựa trên sự phân tích về mức độnặng, nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt, nguy cơ kháng thuốc.- Đa số các trường hợp viêm phổi cộng đồng có thề điều trị ngoại trú. Khôngcần và không nên giữ bệnh nhân viêm phổi trong bệnh viện để điều trị cho tới lúckhỏi bệnh.- Có thể chuyển thuốc uống khi điều kiện cho phép mà kết quả điều trị khôngthay đổi.1. Tình hình mắc bệnh và gánh nặng y tế Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) được ghi nhận trong hai thế kỷ qua luôn là bệnhlý thường gặp, tiên lượng xấu và nguy cơ gây tử vong cao. Ở các nước kinh tế đang phát triển, bệnh được xếp vào hàng thứ 4 trong cácnguyên nhân hàng đầu gây tử vong (sau bệnh lý tim-mạch, tiêu hóa và ung thư )và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong trong các bệnh lý nhiễm trùng.Đây cũng là lý do khám đa khoa và nhập viện nhiều nhất trong các bệnh nhiễmkhuẩn. Khoảng 20-30% VPCĐ cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với cáctrường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trongbệnh viện tùy theo mức độ nặng. Ngày điều trị trung bình bệnh viện 7-9 ngày. ỞMỹ chi phí trung bình cho một trường hợp điều trị ngoài cộng đồng là 150-350USD trong khi điều trị trong bệnh viện cao hơn gấp trên 20 lần, khoảng 7.500USD và điều trị ở khoa chăm sóc đặc biệt là 21.144 USD. Ở Việt nam, một số nghiên cứu ở các cơ sở khám và điều trị đa khoa cho thấyviêm phổi cộng đồng nhập viện thường là viêm phổi người lớn tuổi. Các trườnghợp nhập viện đa số đã được điều trị kháng sinh. Tỷ lệ tử vong chung là 7-20%,ngày điều trị trung bình 10-14 ngày.2. Vi sinh gây bệnhVi sinh gây bệnh: Chẩn đoán vi trùng học luôn có những hạn chế trong thực hành. Tỷ lệ các trườnghợp phân lập được vi khuẩn gây bệnh thấp, chỉ khoảng 50%, ngay cả khi sử dụngrộng rãi tất cả các test chẩn đoán. Tỷ lệ các trường hợp phân lập được vi khuẩngây bệnh bằng nuôi cấy sẽ giảm nhiều nếu bệnh nhân được điều trị kháng sinhtrước đó trên 36 giờ. Không có test chẩn đoán vi trùng học nào có thể sử dụng đểchẩn đoán cho tất cả các loại tác nhân gây bệnh và trên một bệnh nhân có khảnăng cùng một lúc nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh. Vai trò gây bệnh của các tác nhân vi sinh không điển hình (M. pneumoniae, C.pneumoniae, L. pneumophila, C. burnetti) cũng còn nhiều bàn cãi. Kết quả chẩnđoán vi trùng học các tác nhân gây bệnh loại n ày phụ thuộc rất nhiều vào test chẩnđoán và các tiêu chuẩn chẩn đoán. Người ta không xác định được vai trò gây bệnhthực sự của các vi khuẩn này khi chúng kết hợp với các vi khuẩn khác. Các vikhuẩn không điển hình là tiền đề thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiếp theo hay là tácnhân gây bệnh phối hợp thực sự. Thuật ngữ “không điển hình” thể hiện tính kémquan trọng của các vi khuẩn gây bệnh loại này. Thực sự các vi khuẩn không điểnhình cũng không gây ra được một bệnh cảnh lâm sàng có tính khác biệt. Các y vănủng hộ cho sự hiện diện của các vi khuẩn không điển hình như là tác nhân đồngnhiễm khuẩn đều dựa trên chẩn đoán huyết thanh với tăng hiệu giá gấp bốn lần. Tỷlệ chẩn đoán được thay đổi từ 3%- 40%. S. pneumoniae luôn chiếm ưu thế trong các tác nhân gây bệnh phân lập đ ượctrên cả bệnh nhân ở cộng đồng hay bệnh bệnh nhân nhập viện. S. aureus vàLegionella spp có vẻ phân lập được nhiều hơn trên các bệnh nhân nặng nhập Khoachăm sóc đặc biệt (ICU). Trực khuẩn gram(-) không phải là vi khuẩn gây bệnhphổ biến trong VPCĐ.Nhìn chung không có sự khác biệt rõ tính chất nhiễm khuẩn giữa người trẻ và già(≥ 65 tuổi). Trên một số nghiên cứu người ta nhận thấy M. pneumoniae,Legionellae và các tác nhân không điển hình nhiều hơn trên người trẻ trong khi H.influenzae và trực khuẩn gram(-) có vẻ gặp nhiều hơn trên người già. Trên bệnh nhân COPD, có thể M. catarrhalis và H. influenzae gặp nhiều hơn.Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm M. catarrhalis và H. influenzae trong VPCĐ cũng chỉkhoảng 5%. S. pneumoniae, Enterobacteriacea, P. aeruginosa, nhiễm khuẩn kếthợp gặp nhiều hơn trên người bị COPD.Trên bệnh nhân sống ở nhà dưỡng lão người ta nhận thấy trực khuẩn gram( -), vikhuẩn kỵ khí gặp nhiều hơn và ngược lại, vi khuẩn không điển hình vàLegionallae ít gặp hơn. Trên bệnh nhân nghiện rượu và viêm phổi hít, nhiễm khuẩn máu pneumococcus,nhiễm trực khuẩn gram(-), vi khuẩn không điển hình, Legionellae, kỵ khí vànhiễm khuẩn kết hợp có vẻ gặp nhiều hơn. Viêm phổi hít thường do vi khuẩn kỵkhí và trực khuẩn gram(-). Các nghiên cứu đều cho rằng không thể dự đoán tác nhân vi sinh gây bệnh chínhxác bằng biểu hiện lâm sàng và xquang ngực.Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt: Một số loại vi khuẩn gây bệnh đặc biệt (S. pneumoniae kháng thuốc, trực khuẩngram(-) và P. aeruginosa) có thể trở thành vi khuẩn gây bệnh thông thường trênmột số cơ địa đặc biệt (Bảng 1).Bảng 1 . Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệtNguy cơ nhiễm pneumococci kháng penicillin và kháng thuốcTuổi trên 65, có điều trị beta-lactam trong 3 tháng cuối, nghiện rượu, có bệnh làmức chế miễn dịch (bao gồm cả điều trị corticosteroid), có nhiều bệnh đồng phát vàtiếp xúc với trẻ điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày.Nguy cơ nhiễm vi khuẩn nhóm trực khuẩn đường ruột gram (-) :Sống ở nhà dưỡng lão, có bệnh tim-phổi nền (underlying), có nhiều bệnh đồng ...