XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM

Nguyên tắc chung - Xử trí nhằm vào nặng nhất là Rung thất (RT), Nhịp nhanh thất (NNT), và cả LNT nào kéo dài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim. Cần thanh toán nhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhịp tim. - Chớ quên chỉnh lại các điều kiện xúc tiến LNT như: * Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu (và cả Mg) * Hạ oxy máu * Toan máu * Tác dụng phụ của một số thuốc.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIM XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ PHÒNG BỆNH THỨ PHÁT NHỒI MÁU CƠ TIMI. XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG SỚMA- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG LOẠN NHỊP TIM (LNT)1. Nguyên tắc chung- Xử trí nhằm vào nặng nhất là Rung thất (RT), Nhịp nhanh thất (NNT), và cảLNT nào kéo dài làm biến đổi huyết động, làm tụt HA, suy tim. Cần thanh toánnhanh chóng, kể cả bằng sốc điện đảo nhịp tim.- Chớ quên chỉnh lại các điều kiện xúc tiến LNT như: * Rối loạn điện giải, nhất là hạ Kali máu (và cả Mg) * Hạ oxy máu * Toan máu * Tác dụng phụ của một số thuốc.2. Các loạn nhịp trên thất Nói chung nếu huyết động tồi đi: xử trí bằng kháng đông đủ hiệu lực,Amiodaron hay Digoxin uống hay chích, có khi phải sốc điện đảo nhịp tim kèmcủng cố bằng uống thuốc chống loạn nhịp tiếp.- Nhịp nhanh xoang nếu dai dẳng: trị theo nguyên nhân nằm lẩn phía sau bao gồmcả hạ oxy máu, hạ thể tích lưu thông. Chưa đạt yêu cầu (và nếu không có suy timnặng) thì dùng chẹn bêta [(-)B], nhất là khi kèm tăng HA.- Nhịp chậm xoang chỉ điều trị nếu hạ HA, hạ cung lượng tim, hoặc ngoại tâm thuthất (NTTT) liên quan với nhịp chậm.- Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nếu kéo dài, phải trị kẻo sinh TMCB cơ tim. Ưutiên Adenosin, hay tạo nhịp vượt tần số, hay sốc điện đảo nhịp.- Rung nhĩ (RN) nếu không là RN thoáng qua nữa: Dùng Digoxin, Amiodaron.- Nhịp bộ nối: loại chậm, tần số < 30 - 60/phút chỉ khi kèm hạ HA thì mới tạonhịp tạm thời qua tĩnh mạch; loại nhanh (70 - 130/phút) hiếm, có thể do thuốcDigoxin quá liều, cần ngưng.3. Các loạn nhịp thất- Các ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm: Lidocain 1 mg/kg TM chậm, rồitruyền TM 1,5 - 2 g/ngày. Để xác định kỹ là “NTTT nguy hiểm” hay không, đúngra nên dựa điện tim Holter và phân độ Lown & Wolff 9/1971): Độ 0 là không cóNTTT; Độ 1 là < 30 NTTT/giờ; Độ 2 là > 30 NTTT/giờ; Độ 3 là NTTT đa dạng;Độ 4, 4a là 2 NTTT liên tiếp và 4b là 3 NTTT liên tiếp; Độ 5 là hiện tượng R/T(NTT xảy còn sớm hơn nữa với đỉnh của nó dẫm lên sóng T).- Nhịp tự thất nhanh: thường tự hết trước 48 giờ. Có thể Atropin 0,5 - 1 mg TMhay tạo nhịp vượt tần số tại nhĩ.- Nhịp nhanh thất (NNT) đa dạng hay đ ơn dạng, không kéo dài (kiểu NTTTchuỗi): thường xảy ra trong 48 giờ đầu và tự hết. Nếu kéo dài mỗi chuỗi NTT hơn30 giây hoặc hại cho huyết động và xảy muộn thì điều trị phải tiếp tục ít nhất 24giờ.- NNT tiên phát: xảy ra trong 4 giờ đầu, cần lập tức sốc điện đảo nhịp, rồi tiếpbằng Lidocain TM hoặc Amiodaron.- Rung thất (RT): nhấn ép ngoài lồng ngực trong lúc chờ sốc điện khử rung bắtđầu ngay khi chuẩn bị xong.4. Các rối loạn dẫn truyền- Các blôc nhĩ - thất * Độ I: ngưng Digoxin và thuốc làm chậm dẫn truyền nút nhĩ - thất. * Độ II- Mobitz typ I (Wenkebach): dùng Atropin n ếu có triệu chứng nhịp chậm,hiếm khi phải tạo nhịp qua tĩnh mạch. * Độ II- Mobitz typ II (khác typ I, blôc nằm ở dưới bó His và thường có trongNMCT mặt trước rộng): cần tạo nhịp xuyên TM (vì dễ tiến triển sang độ III). * Độ III: theo quan điểm mới: Đặt tạo nhịp tất cả d ù do NMCT mặt trước hoặcdo NMCT sau - dưới (hiếm hơn) vì đều dễ tiến triển tới Vô tâm thu (chiếm tới15% bệnh nhân NMCT). Nếu xảy Vô tâm thu (chết ngay): tạo nhịp xuyên da ngay,rồi đặt qua tĩnh mạch sau.- Các blôc nhánh: Các blôc độ cao (2 bó, 3 bó) phải tạo nhịp tạm thời xuyên dahoặc qua TM.B- XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG SUY BƠM1. Biện pháp chung- Thở oxy, thở máy nếu cần, dựa SaO2 và PCO2.- Điều chỉnh nước - điện giải thật chính xác.- Thuốc giãn tĩnh mạch (các N); chế độ giảm mặn.- Xét chỉ định dùng Dobutamin, Dopamin? Để kiểm soát huyết động: không chỉ dựa Áp tĩnh mạch trung tâm mà cần phảidựa đo Áp động mạch phổi bít bằng ống Swan Ganz nếu có điều kiện. Tối thiểucũng phải dựa theo dõi lâm sàng để phân định:Tình trạng huyết động Xử tríHội chứng tăng động Chẹn bêtaSốc giảm thể tích Bù dịchSuy tim vừa Các Nitrat + Lợi tiểuSuy thất trái nặng Các giãn mạch, Lợi tiểuSốc do tim Dobutamin, Dopamin, tiến hành tuần hoàn hỗ trợ bằng “Bóp bóng tâm trương nội ĐMV đối xung”.2. Suy thất trái (STT) Xử trí STT nhẹ và vừa (Killip-Kimball độ II):- UCMC, dùng cả trường hợp không STT, ngay từ ngày thứ 3 - 4, giảm tỷ lệ tửvong, liều lượng/ngày thấp, lại chia nhỏ như đã nêu.- Lợi tiểu, nhưng xét thận trọng và theo dõi kỹ vì đa số bệnh nhân NMCT khôngbị quá tải thể dịch.- Các Nitrat (giải ứ huyết phổi tốt). Điều chỉnh tốc đ ộ truyền Nitroglycerin TMđừng để HA tụt < 90 mmHg, vừa là tránh nhịp tim nhanh lên theo phản xạ. Sau 24- 48 giờ có thể chuyển sáng Nitrat uống.- Digoxin TM đã từng gây tử vong do kích phát LNT. Chỉ d ùng nếu STT bị kèmrung nhĩ cấp.Chú ý: Trong theo dõi hiệu quả điều trị STT nên dựa loạn chức năng tâm thu vàtâm trương thất ...