XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Định nghĩa: là điều trị được tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT. - Vấn đề này ở nước ta cho đến nay thường chỉ mới diễn ra ở thời điểm nhập viện.- Đáng lẽ ra phải xử trí ngay khi đang trên đường vận chuyển (trên xe hơi hoặc trực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức mạch vành được gọi là “đơn vị chăm sóc tích cực mạch vành lưu động”). - Tốt hơn nữa là xử trí ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPI. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜIĐịnh nghĩa: là điều trị được tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT.- Vấn đề này ở nước ta cho đến nay thường chỉ mới diễn ra ở thời điểm nhập viện.- Đáng lẽ ra phải xử trí ngay khi đang trên đường vận chuyển (trên xe hơi hoặctrực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức mạch vành được gọi là “đơn vị chămsóc tích cực mạch vành lưu động”).- Tốt hơn nữa là xử trí ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà.1. Giảm đau:Morphin sulfat 3 - 5 mg (1/3 - ½ ống) tiêm tĩnh mạch. Lặp lại mỗi 5 - 10 phút nếucần, không quá 10 mg. Chất giải độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô hấp doMorphin: Naloxon hydrochlorid (biệt dược Narcan) TM 1 ống (0,4 mg), lặp lạinếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30 - 90 phút).Riêng chống tác dụng bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp: truyền đủ dịch, cũngkhông quên động tác đơn giản gác chân bệnh nhân lên cao.2. Truyền sớm tiêu sợi huyết (TSH):- Khi nào?a- Ngoài bệnh viện: * Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện. * Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Khi lập đượcchẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 30 phút, …) và điện học (đoạn STchênh lên > 1 mm ở trên 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: Không cần đợi kết quảmen học, phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng tiêu sợi huyếttĩnh mạch mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều vào sự kịp thời ấy. * Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu th ành thạo việc này.b- Ngay khi vào bệnh viện? Ở thời điểm này, việc trước tiên và cơ bản nhất cũngchính là bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định tiêu sợi huyết, nếu trước khi vàobệnh viện chưa sử dụng.- Tác dụng của tiêu sợi huyết: làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết được xếploại như nong mạch vành (PTCA) tiên phát: nhóm điều trị “tái tưới máu mạchvành cấp”.- Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông máu). Bịbệnh giảm đông máu khiếm khuyết. * Đang bị chảy máu. * Chấn thương nặng mới bị. * Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày. * Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày. * Mổ < 10 ngày, phẫu thuật thần kinh < 2 tháng. * Đột quỵ / cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng. * Tiền sử có u, phình mạch máu hệ TKTW. * Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu. * Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách ĐMC. * Loét tiêu hóa tiến triển, viêm ruột tiến triển. * Bệnh phổi có hang mạn. * Mang thai < 5 tháng. Sau sinh.Riêng đối với 2 loại tiêu sợi huyết Streptokinase và APSAC thì cấm dùng nếu còn< 6 tháng kể từ: * Lần dùng trước, hoặc từ nhiễm khuẩn Streptococcus trước đó.- Cần nắm kỹ từng loại tiêu sợi huyết để khi có được trong tay loại nào cũng cóthể sử dụng (hiện ta chỉ mới dùng Streptokinase, Urokinase). * Nói chung tiêu sợi huyết là những loại men làm hoạt hóa chất Plasminogenkhiến nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin.Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (Fibrinogen) và sợihuyết (Fibrin); do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII. * Các tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên: + Streptokinase (SK) (bd Streptase) truyền TM 1.500.000 đv quá 60 phút (có thểtiêm TM 350.000 đv, rồi truyền đủ lượng trên). Sau khởi dùng 4 giờ phải truyềnTM Heparin 1.000 đv/giờ x 48 - 72 giờ. Tác động bất lợi kiểu phản ứng dạng phảnvệ: dị ứng mẩn da và sốt (2% số bệnh nhân) và tụt HA (10% bệnh nhân); chữabằng Steroid và kháng Histamin, riêng đối với tụt HA thêm bù dịch. + Urokinase (UK) truyền TM 3.000.000 đv quá 60 phút. Đắt tiền h ơn SK nhiều,ít phản ứng dị ứng hơn so với SK. * Các tiêu sợi huyết thế hệ 2: + APSAC (Anisoylated Human Plasminogen Streptokinase Activator Complex)là phức hợp Streptokinase - Plasminogen (bd Eminase) 30 đv tiêm TM quá 2 ph.Rẻ hơn rtPA tới 3 lần. + ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase-typePlasminogen Activator) là Pro-Urokinase. * Các tiêu sợi huyết thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV, hiện đại): + rtPA (recombinant Single Chain tissue-type Plasminogen Activator) làAlteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới,không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: tiêm TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg (không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyềnTM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg). Bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) cho nên tớithời điểm đó cần Heparin để hạ tính tăng đông máu theo phản xạ của cơ thể.Không đợi 90 phút truyền xong rtPA m à dùng Heparin ngay cùng lúc với rtPA.Heparin tiêm TM 5.000 đv, rồi truyền TM 1.000 đv/giờ có điều chỉnh th êm bớtdựa theo xét nghiệm máu TCK gấp 2 lần bình thường là được (quá 90 giây thì tăngnguy cơ chảy máu), truyền như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (hoặc chíchdưới da 12.000 đv/mỗi 12 giờ, đủ 2 - 5 ngày). Tiếp theo là Warfarin (Coumarin) 6tuần lễ và Aspirin 80 - 160 mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợpDipyridamol (bd Persantine, Cleridium 25 - 75 mg/ngày).Không gây dị ứng và tụt HA như với SK. Nhưng rtPA đắt tiền nhất, đắt hơn SK 8lần. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành đíchđáng cho 4 giờ đầu: (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường, (4) tầnsố tim > 100 lần/phút, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặc loạn chứcnăng thất trái. + rPA là reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán hủy dàihơn nên chỉ cần chích (TM quá 2 phút) cách nhau 30 phút, mỗi lần 10 đv. DùngHeparin kèm, vẫn phải theo đúng một phác đồ như với rtPA.3. Lidocain:Không dùng với tính chất ngừa RLN cho đều loạt tất cả mọi NMCT, song với bámsát nhịp tim (tốt nhất là cắm monitor theo dõi) nếu phát hiện ngoại tâm thu thất(NTTT) nguy hiểm (dày) - quá 12 NTTT/phút ...