Xử trí chấn thương sọ não – Phần 1

Phân loại độ nặng của chấn thương sọ não kín (CTSN). 2. Trình bày các phương pháp xử trí CTSN ở giai đoạn sơ cứu và BV tuyến tỉnh – thành phố .3. Nêu các biến chứng của CTSN.NỘI DUNG BÀI GIẢNG1. ĐẠI CƯƠNG CTSN là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn thương, hàng năm loại tai nạn này đã gây hàng trăm ngàn trường hợp tử vong, hàng chục ngàn người tàn phế, để lại một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Số lượng bệnh nhân bị CTSN ngày càng tăng , theo số liệu...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Xử trí chấn thương sọ não – Phần 1 Xử trí chấn thương sọ não – Phần 1MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân loại độ nặng của chấn thương sọ não kín (CTSN). 2. Trình bày các phương pháp xử trí CTSN ở giai đoạn sơ cứu và BV tuyếntỉnh – thành phố . 3. Nêu các biến chứng của CTSN.NỘI DUNG BÀI GIẢNG1. ĐẠI CƯƠNG CTSN là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn thương, hàng năm loại tai nạnnày đã gây hàng trăm ngàn trường hợp tử vong, hàng chục ngàn người tàn phế, đểlại một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Số lượng bệnh nhân bị CTSN ngày càngtăng , theo số liệu của BV Chợ Rẫy đã có 18.000 bệnh nhân CTSN nhập viện, sốbệnh nhân này đã tăng lên 35.000 trong năm 1996. Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây CTSN ở lứa tuổi dưới 40, do hệthống an toàn giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng ào ạt số lượng xegắn máy và xe ô tô. Vấn đề chính của điều trị CTSN là nhằm giảm thấp tỉ lệ tử vong và thương tật.Đây là vấn đề lớn của cộng đồng, đòi hỏi sự liên kết của nhiều nghành; đối vớingành y tế việc sơ cứu bệnh nhân có ảnh hưởng quan trọng, cần có ê- kíp cấp cứutốt tại nơi xảy ra tai nạn, nhằm giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy máu, hạ huyết áp, sauđó là chuyển lên tuyến có chuyên khoa sọ não kịp thời “thời gian vàng”. TheoNarayan RK, 19942 tỉ lệ tử vong CTSN nặng đã giảm từ 50% trong năm 1970xuống 36% trong những năm 1980 là nhờ những biện pháp cấp cứu và điều trị sănsóc đặc biệt có hiệu quả hơn. Ngày nay nhờ những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắtlớp sọ não, các bác sĩ cấp cứu và các bác sĩ ngoại thần kinh có thể điều trị sớm chobệnh nhân CTSN.2. PHÂN LOẠI CTSN Có thể phân độ nặng của CTSN theo mức độ hôn mê , thời gian hôn mê vàthời gian mất trí nhớ 2.1. Theo thang điểm hôn mê Glasgow: gồm 3 nhóm: - Nhóm nhẹ: Thang điểm Glasgow: 13- 15. Thang điểm Glasgow: 9- 12 - Nhóm trung bình: - Nhóm nặng Thang điểm Glasgow: Mục tiêu điều trị của CTSN kín là tiến hành phân loại độ nặng các bệnh nhânCTSN, ổn định các tổn thương nguyên phát, đồng thời can thiệp các tổn thươngthứ phát sớm.Theo Teasdale GM, có thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh theo mức độ tri giác:3.1. Chấn thương sọ não nhẹ: Bệnh nhân tỉnh, TĐ Glasgow 13-15, có bất tỉnh thời gian ngắn, có rối loạntrí nhớ trước và sau chấn thương, bệnh nhân có ít triệu chứng, nh ư nhức đầu; chobệnh nhân chụp X quang sọ tiêu chuẩn, hay chụp Cắt lớp sọ não . 3.1.1. Chỉ định nhập viện: - có rối loạn trí nhớ quan trọng - có bất tỉnh sau chấn thương - có thay đổi tri giác - nhức đầu nhiều - uống rượu hay dùng thuốc á phiện - nứt sọ trên phim X quang sọ - dò dịch não tủy - có tổn thương phối hợp - có bất thường trên CLĐT - không có người thân 3.1.2. Cho xuất viện - Bệnh nhân chấn thương đầu không có bất tỉnh, nhức đầu ít, không nứt sọ,không dấu vở nền sọ. - Cho toa thuốc điều trị triệu chứng và tờ hướng dẫn theo dõi CTSN. 3.2. Điều trị CTSN trung bình Bệnh nhân lơ mơ hay lú lẫn, cần chụp CLĐT sọ não, nếu có vấn đề ngoạikhoa thì chuyển phòng mổ, nếu không cũng cho bệnh nhân nhập viện, theo dõi vàchụp lại CLĐT nếu tình trạng thần kinh xấu đi hay trước khi cho xuất viện. 3.3. Điều trị CTSN nặng Mục tiêu là ổn định các tổn thương nguyên phát và điều trị sớm các tổn thươngthứ phát như: tăng áp lực nội sọ, máu tụ trong sọ, thiếu máu cục bộ… 3.3.1. Sơ cứu - ổn định hô hấp: thở oxy, giúp thở và thông khí tốt. Theo Miller và cs,3 cókhoảng 30% bệnh nhân CTSN nặng bị giảm oxy máu (PaO2< 65mmHg), 12% hạhuyết áp (HA tâm thu < 90mmHg), và 13% thiếu máu cấp (Hct < 30%); biện pháptốt nhất là khai thông khí đạo và đặt nội khí quản ngay. - tuần hoàn: cầm máu, truyền dịch, dùng dung dịch Natri clorua 0,9% haydung dịch cao phân tử. - cố định tạm cột sống cổ. - Dùng thuốc an định thần kinh (như Diazepam, Midazolam), giảm đau khibệnh nhân có biểu hiện tăng trương lực, kích thích, co giật. - Cho truyền Mannitol 20% liều 0.5-1g/kg trong 20 phút nếu bệnh nhân códấu hiệu tụt não: dãn đồng tử, gồng cứng mất não/mất vỏ. - ghi tóm tắt tình trạng tri giác, dấu sinh tồn, xử trí ban đầu. - chuyển bệnh nhân đến các trung tâm có chuyên khoa ngoại thần kinh sớmtranh thủ thời gian vàng ( - khí đạo: khai thông khí đạo, hút đàm nhớt, máu, lấy dị vật trong họng,đặt canul Mayo, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản. - thông khí tốt: giúp thở bằng máy thở hay bóp bóng. - cho thở máy: BN mê Glasgow 50 mmHg. + Tuần hoàn: - Theo dõi mạch, huyết áp. Hạ huyết áp là yếu tố tiên lượng xấu, làm tăngnguy cơ tử vong lên 30%. Cần duy trì huyết áp tâm thu 90- 120 mmHg, áp lựcđộng mạch trung bình > 90mmHg, và áp lực tưới máu não >= 70 mmHg.- Dùng dung dịch Natri Clorua 0.9%: 1-2 lít/24g, có thể phối hợp dung dịch caophân tử như Aminoplasmal, Gelatin: 0,5-1 lít/24g; nếu cần có thể dùng thuốc vậnmạch như Dopamine, Dobutamine, Noradrenaline.- Không dùng đường Glucose 5% trong 72giờ đầu sau CTSN vì gây tăng đườnghuyết và phù não. + Cột sống cổ: nên cố định tạm cột sống cổ cho mọi bệnh nhân CTSN nặng,trước khi chuyển bệnh nhân. + Khám thần kinh: sau khi ổn định hô hấp- tuần hoàn, cần khám nhanh và đầyđủ các tổn thuơng:- hộp sọ và mặt: khám da đầu, tìm vết rách, tụ máu da đầu, tìm các dấu hiệu vởnền sọ (dấu bầm quanh mắt, chảy dịch não tủy qua mũi, dấu bầm sau tai), khámcác xương mặt.- Đồng tử: kích thướt và phản xạ ánh sáng.- Vận động: tìm yếu liệt ½ người; nếu có yếu tứ chi phải chú ý đến tổn th ương cộtsống cổ.- Các dây TK sọ: lưu ý các dây I, II, III, IV, VI, VII. - Khám các cử đ ...