XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Xuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage) tự phát có nguyên nhân thường gặp nhất là vỡ túi phình (aneurysm): 70-75%, tiếp theo là dị dạng mạch máu xuất huyết (AVM): 10%. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân hiếm gặp khác: viêm mạch máu, bệnh Moyamoya, xuất huyết của các khối u trong sọ và một số trường hợp không tìm được nguyên nhân. Nguy cơ chảy máu tai của vỡ túi phình là 15 - 20% trong 2 tuần lễ đầu, vì thế phẫu thuật sớm làm giảm nguy cơ này. Mức độ tử vong và...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃOXuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage) tự phát có nguyên nhânthường gặp nhất là vỡ túi phình (aneurysm): 70-75%, tiếp theo là dị dạng mạchmáu xuất huyết (AVM): 10%. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân hiếm gặpkhác: viêm mạch máu, bệnh Moyamoya, xuất huyết của các khối u trong sọ v àmột số trường hợp không tìm được nguyên nhân. Nguy cơ chảy máu tai của vỡ túiphình là 15 - 20% trong 2 tuần lễ đầu, vì thế phẫu thuật sớm làm giảm nguy cơnày. Mức độ tử vong và bệnh tật chủ yếu do ảnh h ưởng của xuất huyết lần đầu,xuất huyết tái phát và co thắt mạch. Nội dung của bài này là xuất huyết dưới màngnhện do vỡ túi phình động mạch não.I. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN1. Đặc điểm dịch tễ:- Tuổi: đỉnh là 55-60, khoảng 20% các trường hợp xảy ra giữa các tuổi 15-45: 30%xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình xảy ra trong khi ngủ. 50% bệnh nhânxuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình có các triệu chứng báo trước, thôngthường từ 6-20 ngày trước khi xuất huyết.- Nhức một bên đầu gặp trong khoảng 30%, thường là bên có túi phình, tỷ lệ tửvong trong 30 ngày đầu của xuất huyết dưới màng nhện là 46%.2. Hậu quả của Xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình:- Gây nên bởi xuất huyết lần đầu, xuất huyết tái phát và co thắt mạch.- 10-15% bệnh nhân chết trước khi tới phòng cấp cứu, 10% chết trong các ngàyđầu, 50 - 60% chết trong 30 ngày đầu tiên sau xuất huyết. Khoảng 50% nhữngngười còn sống có di chứng trầm trọng. Khoảng 60% những người được mổ kẹptúi phình có thể sinh hoạt bình thường như trước khi bị xuất huyết.II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNGCác trường hợp túi phình động mạch có triệu chứng thường có đường kính lớnhơn 10 mm. Nhức đầu là triệu chứng thông thường nhất. Sự khu trú của nhức đầuít có giá trị, mặc dù hay gặp đau quanh mắt. Túi phình động mạch cảnh trong haycó dấu hiệu khu trú, cùng với nhức đầu là liệt dây III.1. Triệu chứng:- Nhức đầu khởi phát đột ngột, dữ dội chưa từng gặp, như bị đập búa vào đầu, tiếptheo là ói mửa, đau gáy (phản ứng màng não (meningismus) và sợ ánh sáng(photophobia).- Có thể gặp liệt các dây thần kinh sọ, nhất là dây III, gây chứng nhìn đôi và sụpmi.- Mất tri giác có thể gặp, nhưng cũng có thể không bị ảnh hưởng.- Nếu bị hôn mê thì thường bị sớm sau khi vỡ túi phình.- Nhức đầu có thể xảy ra khi đang đại tiện, đang giao hợp hay đang gắng sức.Thông thường nhức khắp đầu, có thể khu trú sau một mắt, thường cùng bên với túiphình hoặc có thể nhức hai trán, thường liên quan với xuất huyết của túi phình củađộng mạch thông trước. Nhức đầu thường không thành cơn, kéo dài vài ngày tới 1tuần hoặc hơn.2. Dấu hiệu:- Phản ứng màng não, cao huyết áp, dấu thần kinh khu trú (liệt dây III, liệt nửathân) ... Phản ứng màng não: cứng gáy (nhất là khi gập cổ) thường xuất hiện trong6 - 24 giờ, dấu Kernig và Brudzinski dương tính.- Có thể có sốt nhẹ cùng với sợ ánh sáng.- Các dấu hiệu khu trú khác có thể do xuất huyết lan vào trong mô não gây nên.3. Triệu chứng báo trước:- Nếu khai thác bệnh sử cẩn thận có thể nhận thấy có triệu chứng nhức đầu, xảy ratrước xuất huyết dưới màng nhện 10 ngày đến 2 tuần.- Triệu chứng báo trước này hay gặp ở phụ nữ hơn và gặp trong 60 - 70% cáctrường hợp.4. Chẩn đoán:Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bị xuất huyết d ưới màng nhện cần làm CT, tiếp theolà chụp động mạch não. MRI có thể cung cấp thêm một số tin tức nhưng khôngđược coi là một xét nghiệm thường quy.a. CT: Thực hiện sớm sau xuất huyết dưới màng nhện, thông thường cho thấy máuở khoang dưới nhện, tập trung ở nơi xuất huyết. CT còn xác định:- Máu tụ: máu tụ trong não hoặc máu tụ dưới màng cứng với số lượng lớn gâyhiệu ứng khối, cần phẫu thuật lấy bỏ.- Kích thước não thất: Đầu nước có thể xảy ra sớm. Nhồi máu não.- Số lượng máu trong các bể dịch não tủy và các khe: yếu tố tiên lượng quan trọngđối với co thắt mạch.- Hình ảnh tái tạo trên CT-3D cho thấy túi phình, có thể không cần làm mạch nãođồ.b. Chọc dò tủy sống: Đây là xét nghiệm nhạy nhất đối với xuất huyết dưới màngnhện.- Chú ý: Làm giảm áp lực dịch não tủy gây tăng áp lực qua cơ (ngang qua thànhtúi phình) và gây chảy máu tái phát. Do đó, chỉ nên lấy một lượng nhỏ dịch nãotủy và dùng kim chọc dò tủy sống nhỏ (≤ 20).- Xác định: Áp lực tăng, biểu hiện: máu không đông, xanthochromia, đếm tế b ào(hồng cầu thường nhiều hơn 100.000/mm3).c. Mạch não đồ: Đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá túi phình động mạch não. Xácđịnh nguồn gốc chảy máu và co thắt mạch (không xảy ra trước 3 ngày).- Nghiên cứu mạch máu bị nghi ngờ nhất trước.- Tiếp tục nghiên cứu đủ 4 mạch máu (dù đã xác định túi phình) để tìm các túiphình khác có thể có và đánh giá tuần hoàn bàng hệ.- Có thể chụp thêm các tư thế khác để giúp xác định cổ và hướng phát triển của túiphình.5. Phân loại lâm sàng ...