Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết tích cực đối với nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường type 2

Bệnh đái tháo đường týp 2 có 2 nhóm biến chứng là biến chứng mạch máu lớn (mà thực chất là các bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh động mạch ngoại vi) và biến chứng vi mạch (bệnh thận, bệnh lý võng mạc và thần kinh do đái tháo đường). Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có một mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất các biến chứng mạch máu với mức tăng đường huyết thể hiện qua trị số HbA1c: Ứng mỗi mức tăng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết tích cực đối với nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường type 2 Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết tích cực đối với nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường type 2 CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU CỦA BỆNH ĐÁI THÁOĐƯỜNG Bệnh đái tháo đường týp 2 có 2 nhóm biến chứng là biến chứng mạchmáu lớn (mà thực chất là các bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch như bệnhmạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh động mạch ngoại vi) và biến chứngvi mạch (bệnh thận, bệnh lý võng mạc và thần kinh do đái tháo đường).Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có một mối liên quan chặt chẽ giữa tầnsuất các biến chứng mạch máu với mức tăng đường huyết thể hiện qua trị sốHbA1c: Ứng mỗi mức tăng 1% của HbA1c, nguy cơ biến chứng mạch máulớn tăng 18%, nguy cơ tử vong tăng 12-14% và nguy cơ bệnh lý võng mạcvà suy thận tăng 37% (sau khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ khác) 1-3. Xuất phát từ ghi nhận này, y giới đã hy vọng là kiểm soát tốt đường huyếtcủa người bệnh đái tháo đường týp 2 sẽ giảm nguy cơ tử vong và biến chứngmạch máu. Tuy nhiên nghiên cứu UKPDS (United Kingdom ProspectiveDiabetes Study) được công bố cuối thập niên 1990 cho thấy kiểm soát đườnghuyết chặt chẽ mang lại hiệu quả không hoàn toàn như mong đợi. Trongnghiên cứu này, kiểm soát đường huyết chặt chẽ không giảm tử vong và biếnchứng mạch máu lớn mà chỉ giảm có ý nghĩa tần suất các biến chứng vimạch (bệnh lý võng mạc và albumin niệu) và chỉ riêng ở nhóm bệnh nhânthừa cân/béo phì kiểm soát đường huyết chặt chẽ bằng metformin giảm nguycơ tử vong và nhồi máu cơ tim 4,5. Dựa vào kết quả của nghiên cứu UKPDS và một số nghiên cứu kháccó qui mô nhỏ hơn, hiện nay cả Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (AmericanDiabetes Association) lẫn Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (InternationalDiabetes Federation) đều khuyến cáo kiểm soát tốt đường huyết của ngườibệnh đái tháo đường, chủ yếu nhằm giảm các biến chứng vi mạch. Tuynhiên giữa 2 tổ chức này có khác biệt về mục tiêu HbA1c cần đạt. TheoHiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, mục tiêu HbA1c cần đạt là < 7%, còn theoLiên đoàn Đái tháo đường Quốc tế mục tiêu này là < 6,5% 6,7. Từ khi kết quả UKPDS được công bố đến nay hơn 10 năm đã trôi qua.Trong khoảng thời gian này liệu pháp hạ đường huyết đã có nhiều thay đổivới sự xuất hiện của nhiều thuốc hạ đường huyết mới. Một câu hỏi được mộtsố nhà nghiên cứu đặt ra là liệu kiểm soát đường huyết một cách thật tíchcực với các thuốc hạ đường huyết đang lưu hành có giảm nguy cơ tử vongvà biến chứng mạch máu lớn hay không. Kết quả của 3 nghiên cứu lớn mớiđược công bố là ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation),ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) và VADT(Veterans Affairs Diabetes Trial) đã cung cấp những thông tin quan trọnggiúp trả lời câu hỏi này. NGHIÊN CỨU ADVANCE ADVANCE là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đatrung tâm tiến hành tại 20 quốc gia Châu Âu, Châu Á, Úc và Bắc Mỹ.ADVANCE có 2 mục tiêu. Mục tiêu thứ nhất là đánh giá lợi ích của việc hạhuyết áp một cách thường qui (bất kể mức huyết áp ban đầu) bằng phối hợpperindopril-indapamide liều cố định đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2.Mục tiêu thứ 2 là đánh giá lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tích cực(so với kiểm soát đường huyết qui ước) đối với bệnh nhân đái tháo đườngtýp 2. Bệnh nhân được tuyển vào ADVANCE là những người đã được chẩnđoán đái tháo đường týp 2 kể từ năm 30 tuổi hoặc hơn, tuổi ít nhất là 55 vàcó tiền sử bệnh mạch máu lớn (nhồi máu cơ tim hoặc nhập viện vì đau thắtngực không ổn định, đột quị hoặc nhập viện vì cơn thiếu máu não thoángqua, đã từng tái tưới máu mạch vành hoặc mạch ngoại vi hoặc đoạn chi donguyên nhân mạch máu) hoặc biến chứng vi mạch (albumin niệu, tổn thươngvõng mạc) hoặc có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố mạch máu lớn và cácbiến cố vi mạch. Các biến cố mạch máu lớn gồm chết do nguyên nhân timmạch, nhồi máu cơ tim không chết và đột quị không chết. Các biến cố vimạch gồm bệnh thận mới xuất hiện hoặc tăng nặng (xuất hiện albumin niệulượng lớn, creatinin huyết thanh tăng gấp 2, phải điều trị thay thế thận liêntục hoặc chết do bệnh thận) và tổn thương võng mạc (bệnh võng mạc tăngsinh, phù gai thị, mù liên quan với đái tháo đường hoặc phải dùng liệu phápquang đông). Bệnh nhân được cho dùng phối hợp cố định perindopril 2 mg -indapamide 0,625 mg/ngày trong 6 tuần. Sau 6 tuần tập dượt, những ngườidung nạp thuốc và tuân trị tốt được phân ngẫu nhiên vào một trong 4 nhóm :Nhóm 1 được kiểm soát đường huyết tích cực và hạ huyết áp một cáchthường qui, nhóm 2 được kiểm soát đường huyết tích cực và không hạ huyếtáp thường qui, nhóm 3 được kiểm soát đường huyết qui ước và hạ huyết ápmột cách thườ ...