Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm báo cáo sự cố y khoa phòng ngừa người bệnh té ngã

Nội dung bài giảng trình bày giới thiệu bệnh viện, triển khai báo cáo sự cố và chia sẻ kinh nghiệm phòng ngừa người bệnh té ngã. Để hiểu rõ hơn mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm báo cáo sự cố y khoa phòng ngừa người bệnh té ngã SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNHCHIA SẺ KINH NGHIỆM BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA PHÒNG NGỪA NGƯỜI BỆNH TÉ NGÃ BSCKI. Hứa Thị Phú Dung Phó Trưởng Phòng KHTH&QLCL TP. HCM, ngày 19/9/2019 NỘI DUNG1 • Giới thiệu bệnh viện2 • Triển khai báo cáo sự cố3 • Chia sẻ kinh nghiệm Giới thiệu bệnh viện Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng là bệnh việnhạng II trực thuộc Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng• 750 giường kế hoạch• 950 giường thực kê Công tác khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2019:• Khám bệnh: 165.243 lượt• Nội trú: 24.275 bệnh nhân• Tỷ lệ tử vong: 0,12%. Giới thiệu bệnh viện Bệnh viện áp dụng bộ tiêu chí chất lượng bệnhviện đạt được kết quả như sau:• Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá 78/83 tiêu chí• Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 94%• Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 295 (có hệ số 320)• Điểm trung bình 3.76 Triển khai báo cáo sự cốThông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh việnTiêu chí D2.2 Bộ tiêu chí QLCL Việt Nam, phiên bản 2.0 Thông tư 43/2018/TT-BYT hướng dẫn phòngngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Triển khai báo cáo sự cố Bệnh viện đã triển khai báo cáo sự cố từnăm 2016 với các hình thức:- Báo cáo online- Báo cáo giấy- Báo cáo sổBáo cáo onlineBáo cáo giấy Báo cáo sổ Chia sẻ kinh nghiệmTrường hợp. 1 bệnh nhân nam tên V.T.H.S có tiền sử rối loạntâm thần được nhập viện và theo dõi, chăm sóc tạibệnh viện 13 ngày. Đến khoảng 15h30p(28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy từ lầu 5 khu Equa đường cửa sổ thông gió xuống đất bị đa chấnthương và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợcấp cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong.Chia sẻ kinh nghiệm Chia sẻ kinh nghiệm - Khi sự cố xảy ra do tính chất nghiêm trọngnên tiến hành điều tra sự cố. - Thành lập nhóm điều tra và tiến hành điều tra,phân tích sự cố. - Đề ra các giải pháp khắc phục và phòngngừa.Chia sẻ kinh nghiệm Chia sẻ kinh nghiệmA. Dành cho nhân viên chuyên tráchI. Mô tả chi tiết sự cố Bệnh nhân nhập viện với các biểu hiện đêmkhông ngủ được, nói nhảm, kích động, đòi đi vàđiều trị tại khoa được 13 ngày bệnh tạm ổn. Đếnkhoảng 15h30p (28/12/2019) bệnh nhân tự nhảytừ lầu 5 khu E qua đường cửa sổ thông gió xuốngđất bị đa chấn thương (không có người nhà chămsóc) và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấpcứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong. Chia sẻ kinh nghiệmA. Dành cho nhân viên chuyên tráchII. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố- Hành vi  có hành động tự tử- Tai nạn đối với người bệnh  té ngãIII. Điều trị/y lệnh đã được thực hiện - Thuốc chống loạn thần: haldol 5mg 1 ống*2 (tiêmbắp) 20h – 8h, Minosa 2 viên*2 (uống) 20h – 8h. - Xét nghiệm: định tính Amphetamin, MDMA,Marijuana, Morphin/niệu và HIV Ab test nhanh. Chia sẻ kinh nghiệmA. Dành cho nhân viên chuyên tráchIV. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhângây ra sự cố- Nhân viên  nhận thức và thực hành- Người bệnh  thái độ, hành vi, cảm xúc- Môi trường làm việc  cơ sở vật chất, hạ tầng,trang thiết bị- Tổ chức/dịch vụ  các chính sách, quy trình,hướng dẫn chuyên môn. Chia sẻ kinh nghiệmA. Dành cho nhân viên chuyên tráchV. Hành động khắc phục sự cố Báo gọi khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu chongười bệnh và trình trưởng khoa, Ban Giám đốc đểxem xét, giải quyết và đưa ra hướng khắc phục kịpthời. Lập biên bản xác minh nhanh sự cố và tiến hànhlàm việc nhóm phân tích sự cố.VI. Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa sự cố. - Cần phát hiện các dấu hiệu tự tử của người bệnhtâm thần. - Cần cảnh báo cho người nhà và phối hợp vớingười nhà để theo dõi sát người bệnh. Chia sẻ kinh nghiệmB. Dành cho cấp quản lýI. Đánh giá của Trưởng nhóm chuyên gia NB mê, Glasgow 3 điểm, thở ngáp, M=0, HA=0, timrời rạc. Biến dạng toàn bộ vùng mặt, gãy đa xươngII. Đánh giá mức độ tổn thươngTrên người bệnh Tổng thương nặng (NC3)  I (tử vong)Trên tổ chức  tăng nguồn lực phục vụ cho NB,quan tâm của truyền thông.Chia sẻ kinh nghiệm Chia sẻ kinh nghiệm - Tiếp tục áp dụng quy trình nhận biết và phòngngừa nguy cơ tự tử  tuân thủ, thực hiện tốt. - Tổ chức tập huấn bổ sung cho NVYT chưatham gia và NVYT mới công tác tại bệnh viện, tậphuấn lại mỗi năm ít nhất 1 lần - Rà soát lại các vị trí có nguy cơ té ngã để đưara các biện pháp phòng tránh. ...