Bài giảng Chiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vong ở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn có bệnh mạch vành - PGS.TS. Tạ Mạnh Cường

Bài giảng Chiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vong ở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn có bệnh mạch vành trình bày các nội dung chính sau: Tiên lượng của BMV ở người BTMT, điều trị bệnh mạch vành ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính, các thuốc nền tảng điều trị CAD, thuốc ức chế men chuyển,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết bài giảng.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Chiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vong ở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn có bệnh mạch vành - PGS.TS. Tạ Mạnh CườngChiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vongở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn có bệnh mạch vành PGS.TS. Tạ Mạnh Cường Phó Viện Trưởng Trưởng khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1 Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai Hà nội Mở đầu• Bệnh thận mạn tính (BTMT) là vấn đề sức khỏe toàn cầu• BTMT: yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự tiến triển của bệnh mạch vành (BMV)• BMV là nguyên nhân chính gây tử vong của người BTMT: – Biểu hiện BMV không điển hình – Chẩn đoán, điều trị muộn – Tiên lượng xấu hơn Am J Kidney Dis. 2012;59:1–420. Những nguyên nhân chính gây tử vong ở người lọc máu ngoài thậnAm J Kidney Dis. 2013 Jan; 61(1 Suppl 1):A7, e1-476. Tiên lượng của BMV ở người BTMT• Tác động của BTMT lên tiên lượng của BMV thể hiện rõ nhất ở tỷ lệ sống sót sau NMCT• Herzog et al.: tỷ lệ sống sau 1 năm ở những người lọc máu ngoài thận là 40.7%, 72% tử vong trong 2 năm [1].• Tử vong trong BV sau NMCT: 2% không BTMT, 6% BTMT nhẹ (50 ml/minSinh lý bệnh của quá trình vữa xơ động mạch ở người bệnh thận mạn tính Curr Cardiol Rev. 2013 Nov; 9(4): 331–339.Điều trị bệnh mạch vành ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính Các thuốc nền tảng điều trị CAD• Các thuốc điều trị tim mạch tiêu chuẩn: aspirin, chẹn bêta, ƯCMC, statin• Những đặc điểm riêng của bệnh động mạch vành trong CKD có thể làm giảm lợi ích tuyệt đối của việc điều trị bằng các liệu pháp tim mạch tiêu chuẩn. Epidemiological evaluation of known and suspected cardiovascular risk factors in chronic renal impairment, Am J Kidney Dis , 2001, vol. 38 (pg. 537-46) Nghiên cứu SHARP Thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên 17 n=9270 (BN BTMT) và ESRF chạy % thận nhân tạo và lọc máu phúc mạc(3023 trên lọc máu và 6247 BN khôngcó tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc BMVBệnh nhân được phân ngẫu nhiên vàosimvastatin 20 mg cộng với ezetimibe 10 mg mỗi ngày (4650BN) so với giả dược (4620 BN). Hình 1: Tần suất cộng dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (nhồi máu cơ tim không chết, chết do bệnh mạch vành, đột quị không phải xuất huyết, thủ thuật/phẫu thuật tái tưới máu động mạch) ở nhóm giả dược và nhóm simvastatin-ezetimibe Kết quả: + Giảm 17% tiêu chí chính. Tuy nhiên không làm giảm tử vong chung. + Không giảm tiêu chí chính trên bệnh nhân thận giai đoạn cuối. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al, on behalf of the SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-2192. JUPITER – bệnh nhân suy thận mạn (eGFR 2. Aspirin:• Dữ liệu về hiệu quả của aspirin dự phòng trong BTMT không nhiều. Phân tích phân nhóm các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh giảm nguy cơ tim mạch từ aspirin hàng ngày ở những người có GFR 3. Beta blockers• Chẹn beta được sử dụng không thường xuyên sau NMCT ST (STEMI) ở bệnh nhân CKD.Trong 1724 bệnh nhân được nhận vào một đơn vị chăm sóc mạch vành ở Mỹ, tần suất sửdụng BB:- Ở những BN có GFR> 81,5 ml / phút (81%)- Ở những BN có GFR> 46 ml / phút (52,9 %)- Ở BN chạy thận nhân tạo (47%)Không có sự gia tăng tỷ lệ phù phổi hoặc khối tim. Benefits of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease , Am Heart J , 2002, vol. 144 (pg. 226-32) Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction , J Am Coll Cardiol , 2003, vol. 42 (pg. 201-8) 3. Beta blockers• Thuốc chẹn beta và aspirin kết hợp làm giảm tử vong tại bệnh viện cho: - 78% ở bệnh nhân lọc máu - 64,3% ở những người có GFR 3.Beta blockers- Phân tích hồi cứu của 2550 bệnh nhân lọc máu từ USRDS:nguy cơ suy tim mới và tử vong tim (tỷ lệ nguy cơ được điềuchỉnh 0,77, p = 0,02) thấp hơn với chẹn beta.- Beta blockers: giảm nguy cơ NMCT, đột tử do tim ở BN BTMT- Pun et al: beta blockers tăng tỷ lệ sống sót sau ngừng tim Am Heart J , 2002, vol. 144 (pg. 226-32) J Am Coll Cardiol , 2003, vol. 42 (pg. 201-8) Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 2, no. 3, pp. 491–500, 2007. Chẹn beta: mức độ chuyển hóa qua thậnReference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009. Thuốc ức chế men chuyển• Efrati et al.: tỷ lệ tử vong giảm 52% ở những BN thận nhân tạo khi dùng ACE inhibitors mặc dù không khác biệt về giảm HA [1].• Trong một nghiên cứu nhỏ về ARB, candesartan dùng ở BN TNT đã làm giảm 3 lần các biến cố tim mạch và giảm đáng kể các rối loạn nhịp ác tính [2].• Pun et al.: ở những BN có tiền sử ngừng tim, tỷ lệ sống sót sau 6 tháng cao hơn sau khi điều chỉnh với các thông số khác khi dùng ACEi/ARBs (OR 0.51, 95% CI 0.28–0.95, ) [3]. 1. American Journal of Kid ...