Bài giảng Tối ưu hóa điều trị viêm gan siêu vi B mạn - PGS TS Phạm Thị Lệ Hoa

Bài giảng Tối ưu hóa điều trị viêm gan siêu vi B mạn trình bày các nội dung chính sau: Thực hành điều trị viêm gan B mạn tại VN, những thách thức hiện nay của thế giới, những tồn tại hiện nay trong thực tế VN, những điểm mới trong guideline EASLD 2017.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Tối ưu hóa điều trị viêm gan siêu vi B mạn - PGS TS Phạm Thị Lệ HoaTỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN PGS TS Phạm Thị Lệ Hoa TP.HCM Tháng 7/2017 NỘI DUNG1. Thực hành điều trị viêm gan B mạn tại VN2. Những thách thức hiện nay của thế giới3. Những tồn tại hiện nay trong thực tế VN4. Những điểm mới trong guideline EASLD 20175. Kết luận Nhiễm HBV mạn• 240 triệu người trên TG. 1 triệu tử vong hàng năm do suy gan, HCC• VN và các nước châu Á (lưu hành genotype C): diễn biến HCC nhiều hơn.• Chu trình phức tạp, hiện diện trong nhân dạng minichromosome cccDNA, không bị hủy bởi NAs.• Đời sống cccDNA dài. Có nguồn DNA trở vào nhân thành cccDNA• Ghép nhập DNA của HBV vào bộ gen ký chủ và liên quan với HCC ngày càng được chú ý Thực tế thực hành điều trị viêm gan B mạn tại VN• Hiệu quả: • Khó khăn hay gặpKiểm soát virus (on-treatment) với thuốc Tuân thủ. BN kém hiểu biếthoạt lực mạnh. Ngừng thuốc và tái phátCải thiện XG. Bùng phát do ngưng thuốc,Cải thiện chất lượng sống (HR-QOL) do ức chế MD • Về quản lý Tăng cường sự quan tâm của cộng đồng Cải thiện tiếp cận với điều trị hơn Hệ thống quản lý bệnh nhân Phác đồ điều trị quốc gia Thách thức Trong quản lý bệnh nhân Viêm gan siêu vi B mạn1. Theo dõi BN chưa điều trị: WHO 2015, AAASLD, EASLD • Đồng thuận: chu kỳ 3 tháng (HBeAg dương) hay 6 tháng (HBeAg âm) • Có thải trừ miễn dịch (ALT tăng, Biopsy). ALT có đủ phát hiện thải trừ miễn dịch? Bỏ sót chẩn đoán? Thách thức Trong quản lý bệnh nhân Viêm gan siêu vi B mạn 1. Theo dõi BN chưa điều trị: Đợt bùng phát xen kẻ giá trị ALT bình thường: 44,5%Brunetto 2002:164 BN HBeAg âm, ALT/tháng x 23 tháng Số lần bùng phát mỗi năm: Tăng ALT kéo dài nhưng không bùng phát: 36% • Thách thức Trong quản lý bệnh nhân Viêm gan siêu vi B mạn2. Tuổi nào bắt đầu có thải trừ miễn dịch? KIỆT QUỆ MIỄN DỊCH do quá tảikháng nguyên ở người nhiễm HBV mạn? • >30 (WHO 2015, EASLD 2017): xem xét điều trị. • Thực tế: Trẻ em cũng có VG hoạt tính. Có phản ứng MD với KN HBV • Thực nghiệm: có đáp ứng MD tế bào với các kháng nguyên HBV Có tồn tại song song yếu tố ức chế và yếu tố kích hoạt thải trừ MD Các nghiên cứu từ năm 2000 đến nay đã cho biết:• Đáp ứng MD lympho T đặc hiệu có thể diễn ra không kèm phản ứng tăng ALT (Maini MK. 2000, Stabenow D. 2010)• Đợt viêm gan bùng phát liên quan với các chemokin và phản ứng của TB viêm gan không đặc hiệu (Dunn C. 2007) • (Bertoletti A. 2014)• Có thâm nhiễm bạch cầu hạt, monocyte và các lympho T không đặc hiệu ở gan trong đợt viêm gan bùng phát (Bertoletti A. 2014)  NON- INFLAMATORY VS INFLAMMATORY PHASES Bertoletti A. et al,. Age-dependent immune events during HBV infection from birth to adulthood: an alternative interpretation Frontiers in Immumology 2014, vol 15, Article 441 Phân biệt Immunotolerant (IT) với Active Hepatitis (CHB e+) và Immunocontrol (IC) với Active Hepatitis (CHBe-)?• Phân biệt AC và IC ở BN HBeAg (-): qHBsAg Phân biệt Immunotolerant (IT) với Active Hepatitis (CHB e+) và Immunocontrol (IC) với Active Hepatitis (CHBe-)?• Phân biệt AC và IC ở BN HBeAg (-): qHBsAg Thách thứcTrong điều trị và theo dõi điều trị BN Viêm gan siêu vi B mạn3. Ngưng NAs hay điều trị kéo dài? Điều trị kéo dài: An toàn, tránh tái hoạt virus Ngưng: kích hoạt phản ứng miễn dịch  mất HBsAg cao hơn.LƯU Ý: Chuyển HT HBeAg: HBeAg chuyển âm, antiHBe chuyển dương + HBVDNA âmĐỒNG THUẬN: Cần theo dõi được BN sau ngưng thuốc và KHÔNG CÓ XƠ GANBN HBeAg (-): tái phát cao (>90% sau 48W) (Chan 2015)4. Dấu ấn theo dõi đáp ứng điều trị: • HBVDNA, HBeAg và AntiHBe • Các dấu ấn mới Thách thức Trong điều trị và theo dõi điều trị BN Viêm gan siêu vi B mạn Dấu ấn DỰ BÁO ĐÁP ỨNG: HBcrAg, qHBeAg và HBVDNA• Dự báo đáp ứng: qHBsAg sau điều trị 3 tháng: • PEG-IFN: Giảm >2 logIU/ml (BN HBeAg dương) Có giảm qHBsAg (BN HBeAg âm) • NAs/PEG: giảm qHBeAg (định lượng) • HBV RNA: nhạy và kịp thời hơn HBVDNA (sản phẩm trực tiếp của sao chép, tốt hơn HBsAg có khi không liên quan đến sao chép) • HBVcrAg: phản ánh sao chép protein core, theo dõi phản ứng sao chép, đánh giá đáp ứng với thuốc mới Cần dấu ấn mới: ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ • HBVDNA: chỉ có giá trị đánh giá kháng thuốc • Chuyển huyết thanh HBeAg: chậm • Mất HBsAg: hiếm và rất muộn (cả NAs và PEG-IFN). Điều trị NAsHBV DNA ÂM Mất HBeAg HBeAg (-)/AntiHBe(+) Dấu ấn đánh giá đáp ứng sau mất HBVDNA BN HBeAg dương qHBsAg, qHBeAg BN HBeAg âm HBVcrAg (core related antigen) HBV RNAJaroszewicz J et al,. J.Hepatol 2010;52:514-522 Brunetto MR,.et al Gastroenterol 2010;139(2):483-90 Brower WP. et al,. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(10)1481-1489 e5HBcrAg (Hepatitis B core-related Antigen) Dấu ấn thể hiện tính phản ứng với 3 kháng nguyên protei ...