CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là mạn tính (Suy ĐMV mạn) hay cấp tính (Suy ĐMV cấp). Biểu hiện lâm sàng của Suy ĐMV là cơn đau thắt ngực. Trên lâm sàng, Suy ĐMV mạn có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng : Cơn đau thắt ngực ổn định ; Cơn đau thắt ngực thay đổi (hay CĐTN Prinzmetal) và Thiếu máu cơ tim yên lặng. Suy ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH TRƯỜNG …………………. KHOA………………………. ----- ----- GIẢI PHẨU SINH LÝCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU TH ẮT NGỰC ỔN ĐỊNH1. ĐẠI CƯƠNG – SINH LÝ BỆNHSuy đ ộng mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có th ể là m ạn tính (SuyĐMV m ạn) hay cấp tính (Suy ĐMV cấp). Biểu hiện lâm sàng của Suy ĐMV là cơnđau thắt ngực. Trên lâm sàng, Su y ĐMV m ạn có thể biểu hiện dưới một trong 3dạng : Cơn đau thắt ngực ổn định ; Cơn đau thắt ngực thay đổi (hay CĐTNPrinzmetal) và Thiếu máu cơ tim yên lặng. Suy ĐMV cấp bao gồm CĐTN khôngổn định và Nhồi máu cơ tim cấp.Nguyên nhân thường gặp nhất của Su y động mạch vành m ạn là do mảng xơ vữalàm nghẽn ĐMV (1) (2). Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạchlà d ị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi …),cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm ĐMV do b ệnh hệ thống (bệnh Kawasaki,bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ …), tổn thương ĐMV do xạ trị (3).CĐTN ổn định thường gặp nhất trong Suy ĐMV mạn ; CĐTN Prinzmetal rất hiếmgặp và khó chẩn đoán. Thiếu máu cơ tim yên lặng (không CĐTN) có thể riêng biệt(ch ẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng sức hoặc Holter ECG 24giờ) hoặc lồng ghép trong CĐTN ổn định.Tần suất CĐTN ổn định khó ư ớc lượng. Có một cách ước lượng là d ựa vào số bệnhnhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử CĐTN ổn định (4). Dựavào cách này số bệnh nhân CĐTN ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000 người trên dânsố khoảng 250 triệu người. Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều người đaungực nhưng không đến viện (5). Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít h ơn nhưngvới dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũ ng có đến hàng triệu bệnh nhân CĐTN.Vấn đề chính trong chẩn đoán CĐTN ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức(dương giả : không có bệnh chẩn đoán là có). Thăm khám lâm sàng có h ệ thống kếthợp với phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán.Điều trị bệnh ngày càng hoàn thiện nhờ hiểu biết h ơn về cơ chế bệnh, tiến bộ củathuốc điều trị, thông tim can thiệp và ph ẫu thuật ĐMV.CĐTN là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu củaĐMV không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng n ày có thểgia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim.Hình (1) mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim.Hình 1 : Các yếu tố ảnh hưởng lên cung và cầu oxy cơ tim (TL 23)Lực ép Tự điều hòa Kiểm soátngoại mạch chuyển hóa Sức cản mạchYếu tố Kỳ tâm trươngthể dịch Tần số tim Lưu lượng ĐMV Kiểm soát bằng thần kinh Co bóp Cung cấp Nhu cầu Sức căng thành tâm thu Khả năng vận chuyển oxy 1.1 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ timBa yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim : Tăng tần số tim, tăng lựcco bóp và tăng sức căng th ành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim.Các trường hợp xảy ra có thể là : vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúcđộng (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tănggiao cảm). Hầu hết bệnh nhân đều đ ã có ngh ẽn một phần ĐMV. Sự gia tăng nhu cầuoxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực. 1.2 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ timKhông ch ỉ xảy ra ở CĐTN không ổn định, CĐTN ổn định có giảm tạm thời cungcấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV.Tổn thương ĐMV do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội mạc, làm tăngđáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạchnhư Serotonin và Thromboxane A2. Do đó bệnh nhân CĐTN ổn định có thể cóngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đ ổi, do sự thay đổi co mạch (24). 1.3 Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định ; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợpBệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động, khoảngcách di chuyển sẽ xuất hiện CĐTN. Ở đây sự tham gia của co mạch làm giảm oxycơ tim rất ít. Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp lòng ĐMV do xơvữa động mạch, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học (dynamic obstruction)do các chất co mạch rất mạnh. Bệnh nhân có thể mô tả ngày “tốt”, ngày “xấu” (cónhiều CĐTN hơn). Số lần CĐTN có thể thay đổi theo nhật kỳ, nhiều vào buổi sáng.Không khí lạnh, tắm nước lạnh, ...