CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN)

Có 4 cơ chế lớn gây thương tổn não bộ sau một chấn thương sọ :chấn thương trực tiếp do va chạm. xuất huyết trong sọ : 3 loại máu tụ (hématome) :omáu tụ ngoài màng cứng (hématome extra-dural) : giữa màng cứng (dure-mère) và mặt trong của sọ, thường gây ra do rách động mạch màng não trung (artère méningée moyenne) sau một gãy theo đường thẳng xương thái dương (os temporal). Tiến triển có thể cực kỳ nhanh....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN) CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN)JEAN-LOUIS VINCENTChef du Service de Soins Intensifs Hôpital Erasme, BruxellesPHẦN IIICó 4 cơ chế lớn gây thương tổn não bộ sau một chấn th ương sọ : chấn thương trực tiếp do va chạm.  xuất huyết trong sọ : 3 loại máu tụ (hématome) :  máu tụ ngoài màng cứng (hématome extra-dural) : giữa màng o cứng (dure-mère) và mặt trong của sọ, thường gây ra do rách động mạch màng não trung (artère méningée moyenne) sau một gãy theo đường thẳng xương thái dương (os temporal). Tiến triển có thể cực kỳ nhanh. máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) : giữa phần trong o của m àng cứng và màng não tủy (leptoméninge) bao quanh não bộ. Nói chung nguồn gốc tĩnh mạch, thường liên kết với đụng dập não bên dưới. máu tụ trong não bộ, có thể xảy ra ở những nơi khác nhau, đôi o khi ở phía đối diện với va chạm (contrecoup). phù quanh đụng dập hay khối máu tụ  thiếu máu cục bộ (ischémie) do phù hay do sự xê dịch của các cơ quan. Điều quan trọng là có được một bệnh sử đáng tin cậy, đặc biệt bao gồm : các truong hợp xảy ra tai nạn ; loại chấn thương và tính ch ất của va  chạm. thời điểm chính xác lúc xảy ra tại nạn.  tiến triển của tri thức từ lúc xảy ra tại nạn.  khả năng xảy ra các cơn cô giật.  các thuốc được cho từ lúc xảy ra tai nạn.  các thuốc được bệnh nhân sử dụng nhất là các thuốc kháng đông hay  chống co giật. ngộ độc (rượu hay các chất khác). Khám lâm sàng da đ ầu phải thận trọng và tỉ mỉ. Chảy máu hay dịch não tủy quamũi hay lỗ tai phải được ghi nhận. Một khối máu tụ ở vùng xương chũm(masto ide), tràn máu màng nhĩ (hémotympan) hay “ les yeux de raton laveur ”gợi ý gãy xương đáy sọ. Phải chăm chú khám các đồng tử (phản ứng đối vớiánh sáng, sự đối xứng).Sự đánh giá điểm số Glasgow là thiết yếu. Các điểm số này cho phép đánh giámức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ : Điểm số 13 đến 15 : chấn thương nhẹ.  Điểm số 9 đến 12 : mức độ nghiêm trọng trung bình.  Điểm số = hoặc < 8 : chấn thương nghiêm trọng, khả năng di chứng. Các điểm số là hữu ích để theo dõi tình trạng của bệnh nhân theo thời gian.Cần phải làm CT scan não trư ớc triệu chứng thần kinh nhỏ nhất. CT scan nãocho phép xác định : sự hiện diện của các khối máu tụ (hématomes)  sự hiện diện của các thương tổn đụng dập (contusions)  sự hiện diện của gãy xương sọ (chụp X quang xương sọ không còn có  vai trò n ữa trong việc hiệu chính chấn thương được xác nhận ; có thể có ích trong những trường hợp nhẹ, thí dụ để tìm kiếm chứng cớ nơi các trẻ bị đánh đập).Ngoài sự hiện diện của các khối máu tụ, phải tìm kiếm một cách có hệ thống : một sự xê dịch của những cấu trực chính diện.  mức độ phù não : các rãnh vỏ n ão (sillons corticaux), kích th ước của các  não thất). sự nén ép hay sự làm tắc các bể (citerne) của đáy sọ. Résonance magnétique cho phép phát hiện những biến đổi cấu trúc ; đặc biệt làcủa thân não nhưng điều này nói chung không bắc buộc trong cấp cứu (ngoạitrừ trường hợp bệnh lý tủy sống).I/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍHồi sức sơ kh ởi dựa trên quy tắc VIP. V : nguyên tắc là oxy liệu pháp hào phóng. Không do dự phải thông nội  khí quản (nhất là khi điểm số Glasgow < 8). I : truyền dịch muối bằng đường tĩnh mạch để phục hồi sự tưới máu n ão  (perfusion cérébrale) ; tránh truyền dịch glucose, vì có thể làm dễ sự phát sinh tăng glucose-huyết.Truyền dịch ưu trương có th ể được xét đến để phục hồi nhanh chóng th ể tích máu, đồng thời làm giảm áp lực nội sọ. P : các thuốc tăng áp mạch (agents vasopresseurs) có thể cần đến để duy  trì sự tưới máu n ão. Điều chủ yếu là tránh h ạ huyết áp vì có th ể làm gia trọng nghiệm trọng các thương tổn n ão bộ.Nếu huyết áp b ình thường, đầu phải đư ợc nâng lên 30 độ để làm giảm áp lựcnội sọ. Tuy nhiên trong trường hợp hạ huyết áp, một tư thế như vậy có thể làmgiảm lưu lượng máu n ão, do đó tốt hơn là giữ đầu ở tư thế phẳng.Trong trường hợp nghi có hiện tượng tụt kẹt (engagement) (hôn mê trở nặngvới giãn đồng tử), cần tăng thông khí (hyperventilation) và cho mannitol(0,5-1kg trong 15-20 phút) trong mục đích làm giảm phù não.II/ CÁC THƯƠNG TỔN THỨ PHÁT :Các kẻ thù lớn của chấn thương sọ là :1/ H Ạ HUYẾT ÁP (HYPOTENSION ARTERIELLE) :Hạ huyết áp dẫn đến giảm sự đẩy máu đến n ão bộ (perfusion cérébrale).Nơi những ngư ời bị chấn thương, lưu lượng máu của não bộ có thể giảm mộtcách đáng k ...