ĐAU BỤNG (ABDOMINAL PAIN)

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA ĐAU TẠNG VÀ THÂN THỂ (VISCERAL AND SOMATIC PAIN), VÀ ĐIỀU NÀY QUAN TRỌNG TRONG THỰC HÀNH NHƯ THỂ NÀO ?Những kiểu tiến triển của đau đớn thường phát hiện nguồn gốc và cho một ý niệm về quá trình bệnh lý đã tiến triển đến mức độ nào. Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân có thể mô tả cơn đau âm ỉ, ở trong sâu, có thể là đau quặn (đau tạng, visceral pain), do viêm, thiếu máu cục bộ, kích thích hóa học, hay căng giãn cơ trơn của tạng rỗng hay bao...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐAU BỤNG (ABDOMINAL PAIN) ĐAU BỤNG (ABDOMINAL PAIN)1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA ĐAU TẠNG VÀ THÂN THỂ (VISCERALAND SOMATIC PAIN), VÀ ĐIỀU NÀY QUAN TRỌNG TRONG THỰCHÀNH NHƯ THỂ NÀO ?Nh ững kiểu tiến triển của đau đớn th ường phát hiện nguồn gốc và cho một ýniệm về quá trình bệnh lý đ ã tiến triển đến mức độ nào. Trong giai đoạn đầu,bệnh nhân có thể mô tả cơn đau âm ỉ, ở trong sâu, có thể là đau quặn (đau tạng,visceral pain), do viêm, thiếu máu cục bộ, kích thích hóa học, hay căng giãn cơtrơn của tạng rỗng hay bao nang của các cơ quan đặc. Cơn đau này kém khu trúnhưng nói chung nằm ở nơi nào đó dọc theo đường chính diện của bụng, nhữngngo ại lệ là th ận, niệu quản, đại tràng lên, và đại tràng sigma. Về sau, khi phảnứng viêm tiến đến phúc mạc thành, cơn đau trở n ên khu trú tốt hơn, ở một bên,trên cơ quan bị thương tổn, cường độ mạnh h ơn (đau thân thể (somatic pain)hay đau thành (parietal pain), và không thay đ ổi. Đau tạng (visceral pain), khiđược thay thế bởi đau thân thể (somatic pain), thư ờng báo hiệu cần phải canthiệp ngoại khoa. Một sự hiểu biết rõ ràng quá trình cho thầy thuốc lâm sàngkhả năng nhận diện chính xác hơn nguyên nhân và tốc độ tiến triển của bệnh lý.2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ VÀ VIÊMPHÚC MẠC TOÀN THỂ ?Khi phúc mạc kế cận một cơ quan b ị bệnh trở n ên bị viêm, sự ấn chẩn hay bấtcứ một cử động n ào của bụng gây nên sự kéo căng của m àng bụng bị cảm ứng(sensitized peritoneum) và do đó, đau được khu trú ở vị trí đó (viêm phúc mạckhu trú : localized peritonitis). Nếu chất kích thích (mủ, máu, các chất chứatrong dạ dày) tràn vào trong xoang phúc mạc, thì toàn bộ bề mặt của phúc mạccó thể trở n ên nh ạy cảm với sự kéo căng hay cử động, và bất cứ cử động hay sựấn chẩn nào đ ều có thể gây đau ở bất cứ hay tất cả mọi điểm trong xoang bụng(viêm phúc mạc toàn th ể : generalized peritonitis).3/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM TỐT NHẤT VỀ TÍNH KÍCH THÍCHPHÚC MẠC ?Nh ạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness) là dấu hiệu thăm khám vật lý cổđiển của viêm phúc m ạc. Nơi một bệnh nhân với khả năng viêm phúc m ạc to ànthể (suy kiệt rõ rệt, một cơn đau nhói mỗi lần xe cứu thương đ ụng phải một chỗgồ ghề), những trắc nghiệm chuẩn để tìm nhạy câm đau dội ngược không nhấtthiết là khó khăn. Việc bảo bệnh nhân ho thường gây nên cử động phúc mạcthích đáng để cho một trắc nghiệm dương tính. Khi sự thăm khám bình thườngtrên mọi phương diện, một trắc nghiệm rất nhạy cảm đối với kích thích phúcmạc là heel-drop jarring (Markle) test. Bảo bệnh nhân đứng, nâng cao ngườilên trên đầu ngón chân với đầu gối duỗi thẳng, rồi hạ mạnh người xuống trênhai gót chân với một tiếng động nghe được. Trong số các bệnh nhân với viêmruột thừa, trắc nghiệm này được nhận thấy nhạy cảm 74%, so với 64% đối vớixét nghiệm dội ngược (rebound test) chuẩn.4/ TẠI SAO VIỆC XÁC LẬP MỐI TƯƠNG QUAN THỜI GIAN GIỮATRIỆU CHỨNG ĐAU VÀ MỬA LÀ QUAN TRỌNG ?Nói chung, triệu chứng đau đi trước triệu chứng mửa gợi ý một bệnh lý ngoạikhoa, trong khi triệu chứng mửa đi trư ớc khởi đầu cơn đau là điển hình h ơn chomột tình trạng không phải ngoại khoa. Đau vùng thượng vị, được làm giảm bởimửa, gợi ý bệnh lý trong dạ dày hay tắc lối ra của dạ d ày (gastric outletobstruction)..5/ MỐI LIÊN HỆ GIỮA VIÊM PHÚC MẠC ĐỐI VỚI TRIỆU CHỨNGĂN MẤT NGON.Chán ăn, nôn, và mửa tỷ lệ thuận với tình trạng nghiêm trọng và m ức độ lanrộng của kích thích phúc mạc. Sự hiện diện của sự th èm ăn không loại bỏ mộtquá trình viêm đáng kể trên phương diện ngoại khoa, như ruột thừa viêm. Mộtruột thừa viêm sau manh tràng với sự kích thích phúc mạc khu trú có thể đượcliên kết với rối loạn dạ d ày-ruột ở mức tối thiểu, và 1/3 những bệnh nhân vớiviêm ruột thừa cấp không có triệu chứng chán ăn lúc thăm khám ban đầu.6/ NÓI VỀ NHỮNG CẠM BẪY TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ NHỮNGNGƯỜI GIÀ VỚI ĐAU BỤNG CẤP TÍNH ?Tuổi cao làm cùn đi những biểu hiện của bệnh bụng cấp tính (acute abdominaldisease). Đau có th ể ít nghiêm trọng hơn ; sốt thuờng ít rõ rệt hơn ; và nh ữngdấu hiệu viêm phúc mạc, như đ ề kháng thành bụng (muscular guarding) vànhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness), có thể giảm hay vắng mặt. Sựgia tăng của đếm bạch cầu ít nhạy cảm hơn nơi người già : Nơi những bệnhnhân trên 65 tuổi đòi hỏi can thiệp ngoại khoa tức thời, 39% có một đếm bạchcầu trên 10.000 so với 71% nơi bệnh nhân trẻ hơn 65 tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ toànbộ bệnh lý ngoại khoa trong số những bệnh nhân trên 65 tuổi được nhập viện vìđau bụng là cao (từ 33% đến 39%) so với những bệnh nhân d ưới 65 tuổi (16%).Viêm túi m ật, tắc ruột, và viêm ruột thừa là những nguyên nhân thông thườngnhất của bụng ngoại khoa cấp tính (acute surgical abdomen) nơi người già.Trong số tất cả các người già với bệnh loét dạ d ày-tá tràng, 50% có triệu chứngcủa một bụng ngoại khoa cấp tính như là biểu hiện khởi đầu của bệnh lý này.Bởi vì những triệu chứng lâm sàng không dien hình, nên những xét nghiệmthăm ...