Điều trị Chống Đông Chóng Mặt-Tai Biến Tiểu Não-Điều trị Chống Đông (tt)

Bệnh nhân P. nữ 60 tuổi được bắt đầu điều trị chống đông vì tai biến tiểu não có triệu chứng tái phát với nhiều sang thương nghi do huyết khối từ mảng xơ vữa ở gốc động mạch tiểu não sau dưới (Posterior Inferior Cerebellar Artery). Bệnh nhân không hiểu biết về thuốc chống đông, không tái khám và làm xét nghiệm để theo dõi, đã tự ý thay đổi liều lượng, tự ý dùng thêm thuốc khác nên bị biến chứng chảy máu. Điều trị chống đông ở một bệnh nhân như vậy có hại nhiều hơn...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Điều trị Chống Đông Chóng Mặt-Tai Biến Tiểu Não-Điều trị Chống Đông (tt) Điều trị Chống Đông Chóng Mặt-Tai Biến Tiểu Não-Điều trị Chống Đông (tiếp theo) Bệnh nhân P. nữ 60 tuổi được bắt đầu điều trị chống đông vì tai biếntiểu não có triệu chứng tái phát với nhiều sang thương nghi do huyết khối từmảng xơ vữa ở gốc động mạch tiểu não sau dưới (Posterior InferiorCerebellar Artery). Bệnh nhân không hiểu biết về thuốc chống đông, khôngtái khám và làm xét nghiệm để theo dõi, đã tự ý thay đổi liều lượng, tự ýdùng thêm thuốc khác nên bị biến chứng chảy máu. Điều trị chống đông ởmột bệnh nhân như vậy có hại nhiều hơn có lợi. Điều trị chống sinh tố K đã được áp dụng từ 50 năm nay, được cảithiện do kinh nghệm và cách theo dõi nên đã cứu được nhiều người. Phươngpháp này hiện nay rất phổ biến vì người ta sống lâu hơn và bị bệnh tim mạchnhiều hơn. Cách nay chừng mười năm, dư luận trong cộng đồng người Việt ởAtlanta cho rằng những người uống thuốc “loãng máu” đều chết cả nên hầuhết đều từ chối điều trị. Sau nhiều năm tiếp cận với nền y khoa hiện đại,nhiều người đã dùng thuốc chống đông trong nhiều năm đạt kết quả tốt. ÔngT.V.H. 76 tuổi bị tiểu đường cao huyết áp, suy tim, rung nhĩ, đã nhập việnnhiều lần vì khó thở, dùng thuốc chống đông cùng với nhiều thuốc khác đãdu lịch về Việt nam, đi xe lửa đêm lên Lào kai, đi xe hơi qua 30 cây sốđường đèo đến Sa Pa và trở về an toàn. 1.- Quyết định điều trị.- Quyết định điều trị bao giờ cũng gay go v ìphải cân nhắc giữa cái lợi của sự ngăn ngừa thuyên tắc mạch do chống đôngvà cái hại của biến chứng chảy máu do can thiệp vào tiến trình đông máu tưnhiện. Sự cân nhắc dựa vào chẩn đoán, sự hiểu biết và hợp tác của ngườibệnh, tuổi tác, các bệnh kết hợp, các thuốc đang d ùng, khả năng của phòngthí nghịệm và kinh nghiệm của bác sĩ. Nếu làm đúng, chống đông ngừa được20 tai biến thuyên tắc mạch đối với 1 biến chứng chảy máu. Các bệnh cần chống đông là: viêm tắc tĩnh mạch và biến chứngthuyên tắc mạch máu phổi, rung nhĩ, suy tim kèm rung nhĩ, van tim nhântạo, nhồi máu cơ tim thành trước rộng, suy tim nặng, huyết khối trong buồngtim, thuyên tắc mạch do huyết khối. 2.- Cách thực hiện.- Sự hữu hiệu của heparin trọng lượng phân tửthấp (low molecular weight heparin-LMWH) và kinh nghiệm về sự hữu hiệuvà an toàn của thuốc chống sinh tố K với liều nhỏ hơn (less aggressiveanticoagulation) làm cho sự điều trị và phòng ngừa thuyên tắc mạch trở nêndễ dàng hơn. Trong phạm vi bài này ta chỉ chú trọng đến dùng thuốc chốngsinh tố K. Bệnh nhân bị thuyên tắc tĩnh mạch và động mạch phổi(venothromboembolism) cần chống đông khẩn cấp do đó cần đ ượcnhậpviện, bắt đầu điều trị bằng heparin thường (unfractionated heparin-UFH) truyền tĩnh mạch hoặc LMWH tiêm dưới da, cùng một lúc được chocoumadin uống. Liều coumadin bắt đầu trước đây là 10mg mỗi ngày trong 3ngày đầu, sau này liều bắt đầu thường thấp hơn, bằng 5mg mỗi ngày vì liềunhỏ hơn cũng hữu hiệu mà lại an toàn hơn. Liều lượng tùy thuốc vào tuổitác, phái tính, chức năng gan, và bệnh kết hợp. Vì coumadin có thời gian bánhủy dài (trung bình 40 giờ) nên tác dụng giảm đông máu chỉ thể hiện sau 3ngày và tác dụng thật sự chỉ có sau 4-5 ngày. Coumadin cản trở tác dụng củasinh tố K do đó giảm sự tạo thành phức hợp prothrombin gồm các yếu tốđông máu ll, Vll, IX và X, đồng thời cũng làm giảm hemoglobin C vàhemoglobin S là các hemoglobin có tác dụng chống đông máu. Coumadinbắt đầu có tác dụng sau 24-36 giờ vì tác dụng trên yếu tố Vll vì yếu tố Vll cóthời gian bán hủy ngắn nhất, chỉ có tác dụng đầy đủ trên phức hợpprothrombin sau 4-5 ngày do đó bắt đầu bằng liều cao không có lợi hơn liềutrung bình 5mg vì tránh được sự tăng đông máu do giảm lượng hemoglobinC và S và rút ngắn thời gian điều chỉnh để hạ liều sau ngày thứ 5. Cần kếthợp heparin và coumadin trong 5 ngày để cho coumadin có hiệu lực và tránhbiến chứng tăng đông máu vì giảm hemoglobin C và S. Bệnh nhân có thểxuất viện sau 1 ngày nếu ổn định hoặc sau 5 ngày trong trường hợp phức tạpđể điều trị và theo dõi ngoại trú. Bênh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch chân đơn giản có thể được bắt đầuđiều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp cùng với coumadin tại phòngcấp cứu; sau khi được hướng dẫn về cách dùng thuốc, tác dụng phụ, biệnpháp phòng ngừa và cách theo dõi, bệnh nhân được cho về để tiếp tục điềutrị và theo dõi ngoại trú. Bệnh nhân cần điều trị chống đông không khẩn cấp như trong rungnhĩ có thể được bắt đầu bằng coumadin liều thấp không kết hợp với heparintại phòng cấp cứu hoặc tại phòng mạch, được cho về để điều trị và theo dõingoại trú, có thể trở lại để phá rung bằng sốc điện nếu có chỉ định. 3.- Cách theo dõi.- Thời gian prothrombin (prothrombin time-PT) làxét nghiệm để theo dõi sự điều trị bằng thuốc chống sinh tố K. Vì độ nhậycủa thromboplas ...