Điều trị nội khoa - XỬ TRÍ TRONG VÀ SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP part 1

ĐỊNH NGHĨA‘Hội chứng động mạch vành cấp’, ta sẽ kí hiệu gọn là HCVC, bao gồm phạm vi của một phổ rộng bệnh lí kể từ thể lâm sàng ĐTN KOĐ, đến thể lâm sàng NMCT không ST  (chú ý: đa số nhưng không phải tất cả là không sóng Q), rồi cả thể lâm sàng NMCT kinh điển có ST (xem hình 1). Và cả thể bệnh ‘Đột tử’do bệnh MV nữa. Điểm mới là tạo một quan niệm khái quát, tạo thêm một đơn vị bệnh học (HCVC) dựa vào nhiều danh từ cũ như ‘cơn mạch...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Điều trị nội khoa - XỬ TRÍ TRONG VÀ SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP part 1 XÖÛ TRÍ TRONG VAØ SAU HOÄI CHÖÙNG VAØNH CAÁP (HCVC) I. ÑAÏI CÖÔNG A. ÑÒNH NGHÓA- ‘Hoäi chöùng ñoäng maïch vaønh caáp’, ta seõ kí hieäu goïn laø HCVC, bao goàm phaïm vicuûa moät phoå roäng beänh lí keå töø theå laâm saøng ÑTN KOÑ, ñeán theå laâm saøng NMCTkhoâng ST  (chuù yù: ña soá nhöng khoâng phaûi taát caû laø khoâng soùng Q), roài caû theå laâmsaøng NMCT kinh ñieån coù ST (xem hình 1). Vaø caû theå beänh ‘Ñoät töû’do beänh MV nöõa. Ñieåm môùi laø taïo moät quan nieäm khaùi quaùt, taïo theâm moät ñôn vò beänh hoïc(HCVC) döïa vaøo nhieàu danh töø cuõ nhö ‘côn maïch vaønh (MV)’ ‘thieáu maùu cô timcaáp’ v.v.. nhöng nay ñöôïc quy ñònh laïi noäi dung môùi chaët cheõ. HCVC nhö kieåu‘beänh danh taäp hôïp’ trong ñoù moãi theå beänh nay ñöôïc xaùc ñònh döïa vaøo daáu hieäumôùi, ví duï coù ST cheânh leân (), khoâng ST. ‘Ñau ngöïc’ kieåu TMCB cô tim Ñoaïn ST khoâng cheânh leân Ñoaïn ST cheânh leân ÑTN khoâng oån ñònh NMCT khoâng soùng Q NMCT coù soùng Q C (goäp chung laø HOÄI CHÖÙNG MAÏCH VAØNH CAÁP) . Xeùt nghieäm chaát ñaùnh daáu tim (troponin) Giuùp chaån ñoaùn phaân bieät Giuùp khaúng ñònh chaån ñoaùnvaøtieânlöôïng (-) (+)Bôùt Theâm: Vaãn ñau,  Ñoäng hoïc T Löôïng giaù ñeå taùi töôùi maùu (xem 297khuyeán Td 4-8g:taùi Ñau;Ñtñ,‘men’? Bieán ñoåi huyeát ñoäng (-) (+) NPGS (+) caùo soá 9 HTMHQGVN-Hueá-2000). (ÑTNKOÑ) (NMCTkhoângST) (-) Td Ngoaïi truù Vaøo beänh vieän…(xem khuyeán caùo xöû trí) --------------------- Chuù thích: muõi teân ñaäm (ña soá) vaø maûnh (thieåu soá); TMCB: thieáu maùu cuïc boä; ÑTN: theå beänh ñau thaét ngöïc; NMCT: nhoài maùu cô timcaáp, Td:theo doõi Chuùng ta keát hôïp sô ñoà Antman EM., Braunwald E.-1996 vôùi sô ñoà ACC 2000 ñeåcoù sô ñoà (hình1) treân ñaây. Noù cho thaáy phaïm vi HCVC nhö ñaõ neâu treân. Noù coøn giuùpvaïch quy trình chaån ñoaùn vaø höôùng xöû trí theo khuyeán caùo (seõ trình baøy). + Caùch xöû trí ÑTNKOÑ, NMCT trong thöïc haønh toát leân haún töø öùng duïng quan ñieåmHCVC keå töø naêm 2002 (N Engl J Med 342, 2002). + Ñaây laø moät tieán boä böôùc ngoaët môùi raát quan troïng, höõu ích cho thöïc haønh chaånñoaùn vaø cho xöû trí phaân bieät nhaát laø trong kæ nguyeân tieâu sôïi huyeát vaø tim maïch hoïccan thieäp. B. QUY TRÌNH CHAÅN ÑOAÙN Thöïc haønh chaån ñoaùn vaãn phaûi theo quy trình 3 böôùc, ñi töø : (1) laâm saøng (ñau ngöïc); sang (2) ÑTÑ (ñieän taâm ñoà); roài (3) xeùt nghieäm caùc chaát ñaùnh daáu tim.298 1. Trieäu chöùng (chuû quan) Ñau Ngöïc, phaûi laø ñau kieåu TMCB cô tim. Duø ñuùngnhö vaäy cuõng, neân chuù yù, chôù goïi laø ÑTN. Vì sao? Vì ÑTN ñaâu coù phaûi laø teân goïi caùicaûm giaùc thaên thaét, maø laø teân moät theå beänh. Maø theå beänh ôû ñaây coù theå laø 3 loaïi, thaämchí coù theå laø hoaïi töû cô tim roài, chaúng laø chuyeän chöùc naêng cuûa ÑTN. hôn nöõa, thöïc teácho thaáy ‘ñau ngöïc’ aáy nhieàu khi, caàn chuù yeáu toá kinh nghieäm theá giôùi, hoaøn toaønkhoâng laø ñau maø bao goàm chung caùc khoù chòu hay baát oån ôû ngöïc. 2. Ñieän tim ñoùng vai troø khaù baûn leà ñeå taàm soaùt, saøng loïc vaø sô boä ñaõ phaân bieät 3theå laâm saøng (3 tieåu nhoùm) cuûa HCVC taïm thaønh 2 nhoùm: Nhoùm caùc beänh nhaân coù, vaø nhoùm khoâng coù ñoaïn ST cheânh leân () : + Trong soá beänh nhaân coù ST cheânh leân thì ñaïi boä phaän (muõi teân ñaäm) seõ phaùt trieånNMCT coù soùng Q, chæ moät thieåu soá (muõi teân maûnh), nhö ngoaïi leä, seõ phaùt trieån NMCTkhoâng soùng Q. + Trong soá beänh nhaân maø ST khoâng cheânh leân thì ñaïi boä phaän seõ ñöôïc chaån ñoaùnhoaëc ÑTN khoâng oån ñònh (KOÑ), hoaëc NMCT khoâng soùng Q. Chæ moät thieåu soá, nhöngoaïi leä, beänh nhaân ST khoâng cheânh leân naøy: veà sau seõ phaùt trieån NMCT coù Q! + Toùm laïi, neáu töø goùc ñoä NMCT maø xeùt thì coù 4 tình huoáng: a) NMCT chuû yeáu laø coù ST , roài keøm Q b) Nhöng coù moät soá ít NMCT coù ST maø roài khoâng keøm Q Nhöõng NMCT khoâng ST thì noùi chung cuõng khoâng Q c) d) Ngoaïi leä môùi coù NMCT khoâng ST maø roài keøm Q Nhôù laïi tröôùc thôøi ñaïi ‘taùi töôùi maùu’(töùc tieâu sôïi huyeát vaø nong MV) ñaõ hieåu sairaèng NMCT coù ST ñöông nhieân phaûi coù Q thoâi; cuõng vaäy ñaõ NMCT khoâng Q ñöôngnhieân laø khoâng ST thoâi; vaø chöa phaân ñònh ñöôïc nhoùm beänh nhaân ñau ngöïc maøkhoâng ST laïi coù theå xuaát hieän Q vaø laø NMCT! Neáu nhö tröôùc ñaây coù baøn veà ngoaïi leä NMCT khoâng Q, nhöng khoâng quan taâm xeùtveà NMCT khoâng ST; thì ngaøy nay ngöôïc laïi, saùt thöïc tieãn hôn, ngöôøi ta xeùt tröôùctieân, ngay thôøi ñieåm gay caán ñaàu tieân: “NMCT coù hay khoâng coù ST ?”. Q laø caâuchuyeän muoän roài, coù theå khoâng nhaát thieát ghi chi tieát aáy trong chaån ñoaùn. 3. Coøn caùc chaát ñaùnh daáu tim (ñaùnh daáu hoaïi töû teá baøo cô tim) tuy keát quaû khoângtöùc thì vaø thôøi ñieåm baét ñaàu taêng cuõng khoâng laø giôø ñaàu, nhöng cöïc kyø quan troïng veàxaùc ñònh coù hay khoâng coù maët hoaïi töû, neân coù tính döùt ñieåm chaån ñoaùn: 299 + neáu nhö trong tröôøng hôïp HCVC dieän NMCT kinh ñieån coù ST, chuùng giuùpkhaúng ñònh chaån ñoaùn, giuùp tieân löôïng beänh (thoâng qua löôïng giaù khoái hoaïi töû) vaø coøncoù ...