Giáo trình bệnh học 2 (Phần 5)

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng trong tim có loét sùi, thường xảy ra trên một màng trong tim đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.Jaccoud (1882) và Osler (1885) là những người đầu tiên mô tả bảng lâm sàng của bệnh này nên còn gọi là bệnh Jaccoud- Osler.Gần đây, người ta quan tâm nhiều đến vai trò của những hiện tượng miễn dịch, với sự có mặt của các kháng thể đặc hiệu lưu hành trong huyết thanh, tạo ra các phản ứng kháng nguyên-kháng thể,...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Giáo trình bệnh học 2 (Phần 5) Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp (Subacute infective endocarditis) 1. §¹i c−¬ng. Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp lµ t×nh tr¹ng viªm mµng trong tim cã loÐt sïi,th−êng x¶y ra trªn mét mµng trong tim ®· cã tæn th−¬ng bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i tõ tr−íc. Jaccoud (1882) vµ Osler (1885) lµ nh÷ng ng−êi ®Çu tiªn m« t¶ b¶ng l©m sµng cña bÖnh nµy nªncßn gäi lµ bÖnh Jaccoud- Osler. GÇn ®©y, ng−êi ta quan t©m nhiÒu ®Õn vai trß cña nh÷ng hiÖn t−îng miÔn dÞch, víi sù cã mÆtcña c¸c kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu l−u hµnh trong huyÕt thanh, t¹o ra c¸c ph¶n øng kh¸ng nguyªn-kh¸ngthÓ, g©y kÕt tô tiÓu cÇu, g©y viªm ë mµng trong tim. ChÝnh c¸c hiÖn t−îng miÔn dÞch nµy cã thÓ g©yra c¸c biÓu hiÖn ë ngoµi da, ë khíp vµ ë th©n. Tr−íc ®©y, khi kh¸ng sinh cßn ch−a m¹nh vµ ch−a nhiÒu th× ng−êi m¾c bÖnh nµy hÇu hÕt bÞ tövong. Ngµy nay, tØ lÖ tö vong ë bÖnh nh©n bÞ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp ®· gi¶mnhiÒu nh−ng ®©y vÉn lµ mét bÖnh nÆng. 2. Nguyªn nh©n: 2.1. T¸c nh©n g©y bÖnh: Tr−íc ®©y, ng−êi ta cho r»ng t¸c nh©n g©y bÖnh chØ lµ vi khuÈn nªn cã tªn lµ viªm mµng trongtim nhiÔm khuÈn. Thùc ra, t¸c nh©n g©y bÖnh cã thÓ lµ vi khuÈn hoÆc nÊm. 2.1.1. Vi khuÈn: Lµ t¸c nh©n chÝnh g©y viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp trong hÇu hÕt c¸c tr−êng hîp. - Liªn cÇu khuÈn (Streptococci): chiÕm 50% c¸c tr−êng hîp. Cã thÓ do liªn cÇu nhãm A, B, C, Gnh¹y c¶m víi penixilin hoÆc nhãm H, K, N chØ ®¸p øng víi penicillin ë liÒu rÊt cao. Liªn cÇu khuÈn nhãm D (Streptococus fecalis) lµ lo¹i rÊt hay gÆp, th−êng cã nguån gèc tõnhiÔm khuÈn tiªu ho¸ vµ tiÕt niÖu sinh dôc, Ýt nh¹y c¶m víi penixillin ë liÒu th«ng th−êng. - Tô cÇu khuÈn (Staphylococci) chiÕm kho¶ng 30% c¸c tr−êng hîp, th−êng cã nguån gèc tõnhiÔm khuÈn ngoµi da, sau n¹o ph¸ thai, qua c¸c thñ thuËt nh−: th©n nh©n t¹o, ®Æt luån catheter, ®Ætnéi khÝ qu¶n, néi soi..., tiªm chÝch ma tóy. Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp do tô cÇuth−êng cã tæn th−¬ng ë van 3 l¸, t×nh tr¹ng kh¸ng kh¸ng sinh m¹nh, hay cã hñy ho¹i tæ chøc tim, cãthÓ xuÊt hiÖn ë mét tr¸i tim lµnh. 95 - Trµng cÇu khuÈn (Enterococci): lo¹i vi khuÈn nµy hay cã ë d¹ dµy, ruét, niÖu ®¹o vµ ®«i khi lµë miÖng. Vi khuÈn nµy kh¸ng mét c¸ch t−¬ng ®èi víi penicillin. BÖnh th−êng xuÊt hiÖn sau khi bÞnhiÔm trïng hay chÊn th−¬ng ë ®−êng sinh dôc-tiÕt niÖu. - Nhãm HACEK: bao gåm c¸c lo¹i vi khuÈn sau: Haemophilus, Actinobaccilus,Cardiobacterium, Eikenella vµ Kingella. C¸c vi khuÈn nµy hay cã ë miÖng, g©y viªm mµng trongtim nhiÔm khuÈn víi nh÷ng nèt sïi lín. ViÖc ph©n lËp c¸c vi khuÈn nµy trong m¸u cßn kh¸ khãkh¨n. - C¸c trùc khuÈn Gram ©m: chiÕm kho¶ng 10% c¸c tr−êng hîp g©y viªm mµng trong tim nhiÔmkhuÈn b¸n cÊp, c¸c vi khuÈn nµy kh¸ng kh¸ng sinh m¹nh, hay do b¸c sÜ g©y ra (qua mæ tim, sau lµmc¸c kü thuËt håi søc, tim m¹ch, s¶n khoa...) trªn c¬ ®Þa suy gi¶m miÔn dÞch, hoÆc qua ®−êng tiªmchÝch ma tóy. - C¸c cÇu khuÈn kh¸c: tÊt c¶ c¸c lo¹i vi khuÈn ®Òu cã thÓ g©y nªn viªm mµng trong tim nhiÔmkhuÈn. 2.1.2. NÊm: C¸c chñng lo¹i nÊm g©y viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn hay gÆp lµ: Candida albicans,Actinomyces, Aspergillus. Viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn do nÊm th−êng g©y bÖnh trªn c¬ ®Þasuy gi¶m miÔn dÞch, ®· hoÆc ®ang ®−îc dïng kh¸ng sinh kÐo dµi. BÖnh c¶nh l©m sµng nÆng, tiªnl−îng xÊu, th−êng ph¶i ®iÒu trÞ b»ng ngo¹i khoa. 2.2. §−êng vµo cña t¸c nh©n g©y bÖnh: Dùa vµo ®−êng vµo cña c¸c t¸c nh©n g©y bÖnh cã thÓ suy ®o¸n ®−îc t¸c nh©n g©y bÖnh. - NhiÔm khuÈn r¨ng-miÖng lµ mét nguyªn nh©n rÊt hay gÆp, nhÊt lµ khi can thiÖp thñ thuËt (nh−mæ r¨ng, giÕt tñy, lÊy cao r¨ng...), viªm lîi. §«i khi chØ lµ xØa r¨ng b»ng t¨m kh«ng v« khuÈn cã x©yx−íc lîi. - C¸c nhiÔm khuÈn ngoµi da (môn nhät, viªm nang l«ng, viªm da..., nhiÔm khuÈn sau n¹o ph¸thai, do b¸c sÜ lµm thñ thuËt kh«ng ®¶m b¶o v« trïng (néi soi, tiªm chÝch, ®Æt luån catheter, hót dÞchkhíp, th©n nh©n t¹o...) còng hay g©y viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp do tô cÇu. - NhiÔm khuÈn ®−êng tiªu ho¸, tiÕt niÖu-sinh dôc còng chiÕm mét tØ lÖ quan träng, th−êng doliªn cÇu khuÈn nhãm D. - GÇn ®©y, tØ lÖ viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn cã ®−êng vµo lµ tiªm chÝch ma tóy t¨ng lªnrâ rÖt. §Æc tr−ng cña bÖnh lµ x¶y ra nhiÒu ë ng−êi trÎ tuæi; nam nhiÒu h¬n n÷; tæn th−¬ng th−êng ëvan 3 l¸, van 2 l¸ vµ van ®éng m¹ch chñ; tØ lÖ cÊy m¸u d−¬ng tÝnh kh¸ cao (kho¶ng 95%); nguyªnnh©n hay gÆp nhÊt lµ liªn cÇu nhãm D (60%); th−êng cã biÕn chøng suy tim vµ tai biÕn m¹ch m¸un·o; trong tiÒn sö kh«ng cã tiÒn sö thÊp tim hoÆc bÖnh tim kh¸c. B¾t buéc ph¶i lµm xÐt nghiÖm HIVë nh÷ng ®èi t−îng nµy. 96 - Kh«ng t×m thÊy ®−êng vµo cña t¸c nh©n g©y bÖnh còng gÆp ë trªn 1/2 sè bÖnh nh©n viªmmµng trong tim nhiÔm khuÈn b¸n cÊp. 2.3. Vai trß cña bÖnh tim cã s½n: Ýt khi cã viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn trªn mét qu¶ tim lµnh. Th−êng bÖnh x¶y ra trªn métbÖnh nh©n ®· cã tæn th−¬ng tim tõ tr−íc. - Cã kho¶ng 50-80% bÖnh nh©n cã tiÒn sö thÊp tim g©y bÖnh van tim nh−: hë van 2 l¸, hë van®éng m¹ch chñ, hÑp lç van 2 l¸, hÑp va n ®éng m¹ch chñ ®¬n thuÇn hoÆc kÕt hîp. - Kho¶ng 10% viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn x¶y ra trªn bÖnh nh©n cã bÖnh tim bÈm sinhnh−: cßn èng ®éng m¹ch, th«ng liªn thÊt, tËt ë van ®éng m¹ch chñ hoÆc van 2 l¸, hÑp d−íi van ®éngm¹ch chñ, tø chøng Fallot... Tuy nhiªn, Ýt khi cã viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn ë bÖnh nh©nth«ng liªn nhÜ. - HiÖn nay ë n−íc ta, sè bÖnh nh©n ®−îc lµm phÉu thuËt tim m¹ch ngµy cµng t¨ng, nhÊt lµ thayvan nh©n t¹o, th× viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn ë nhãm bÖnh nh©n nµy còng t¨ng lªn. §Æc ®iÓmcña bÖnh lµ: th−êng do tô cÇu vµng hoÆc liªn cÇu; tæn th−¬ng van tim nÆng; hay cã ¸p xe vßng van. - BÖnh cã thÓ x¶y ra trªn nh÷ng bÖnh n ...