HOÀNG ĐẢN – Phần 1

Hoàng đản là một biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nhiều bilirubin ở máu và là triệu chứng đặc hiệu chỉ điểm cho một bệnh lý ở hệ thống gan mật. Chẩn đoán hoàng đản thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân là do bệnh lý của gan hay của hệ thống đường mật, vì thái độ xử trí có khác nhau: phần lớn hoàng đản do gan phải điều trị nội khoa, trái lại phần lớn hoàng đản do hệ thống dẫn mật phải điều trị ngoại khoa. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HOÀNG ĐẢN – Phần 1 HOÀNG ĐẢN – Phần 1 Hoàng đản là một biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nhiều bilirubin ở máu và là triệu chứng đặc hiệu chỉ điểm cho một bệnh lý ở hệ thống gan mật. Chẩn đoán hoàng đản thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân là do bệnh lý của gan hay của hệ thống đường mật, vì thái độ xử trí có khác nhau: phần lớn hoàng đản do gan phải điều trị nội khoa, trái lại phần lớn hoàng đản do hệ thống dẫn mật phải điều trị ngoại khoa. Các phương pháp thăm dò gan mật càng ngày càng tiến bộ, có những phát minh mới giúp cho sự chẩn đoán nguyên nhân hoàng đản được chắc chắn hơn, nhất là trong những trường hợp khó khăn mà chẩn đoán lâm sàng không thể làm được. trái lại trong những trường hợp điển hình, bằng lâm sàng đơn thuần, vận dụng đúng đắn một số quy luật kinh điển về chẩn đoán hoàng đản, chúng ta cẫn có thể chẩn đoán được đúng nguyên nhân hoàng đản. I. CHẨN ĐOÁN HOÀNG ĐẢN. 1. Chẩn đoán dương tính. 1.1. Hoàng đản rõ: thường để chẩn đoán. Chỉ cần nhận xét: - Màu da: vàng da, vàng nhiều hoặc ít, thường kết hợp với sạm bẩn. - Nhưng chủ yếu là các niêm mạc, nhất là niêm mạc mắt, mồm và lưỡi. - Nước tiểu: sẫm màu, vàng như nghệ. 1.2. Hoàng đản nhẹ: chẩn đoán thường khó khăn hơn, khó nhận định được dưới ánh sáng đèn vì các niêm mạc chỉ hơi phơn phớt vàng, phải nhận xét dưới ánh sáng mặt trời mới phát hiện được. Thường phải xác định bằng xét nghiệm. 1.3. Xét nghiệm: - Nước tiểu: bằng phản ứng Gmelin với axit nitric nitơ, rỏ từ từ vào cốc nước tiểu. Nếu có sắc tố mật ở nước tiểu (nghĩa là có hoàng đản) sẽ xuất hiện một vòng xanh lá cây ngăn cách giữa hai chất lỏng. - Máu: định lượng bilirubin máu: bình thường 8-12mg/l, sẽ tăng lên trong hoàng đản. Việc xét nghiệm nước tiểu và máu rất cần thiết để xác định các trường hợp hoàng đản nhẹ. Đối với các hoàng đản rõ, việc định lượng bilirubin máu vẫn cần thiết, không phải để xác định chẩn đoán (vì lâm sàng đã rõ) mà để đánh giá mức độ hoàng đản nhiều hay ít vì có số liệu cụ thể như thế mới theo dõi được chính xác diễn biến của hoàng đản. 2. Chẩn đoán phân biệt. Chỉ cần phân biệt với các trường hợp vàng da do: 2.1. Uống nhiều quinacrin: người bệnh cũng vàng do, có thể vàng cả gan bàn chân và gan bàn tay, mức độ nhiều hoặc ít. Da ít vàng hơn, màu sắc nước tiểu vẫn bình thường. Cũng như trường hơp trên, chẩn đoán phân biệt với hoàng đản dựa vào: - Niêm mạc mắt, mồm, lưỡi không vàng. - Nước tiểu không có sắc tố mật và bilirubin máu bình thường. Sau khi xác định hàong đản, chẩn đoán nguyên nhân cần phải đề ra vì chi phối thái độ xử trí: sự nhắc lại giải phẫu sinh lý và sinh bệnh của việc sản xuất và lưu thông mật sẽ làm cho ta hiểu rõ các nguyên nhân đó. II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH. 1. Sự sản xuất và chuyển biến sắc tố mật. Sắc tố mật được cấu tạo từ huyết cầ tố của máu. Huyết cầu tố giải phóng từ các hồng cầu bị hỏng được tích trữ ở lách dưới dạng bilirubin gián tiếp (còn gọi là bilirubin tự do). Chất bilirubin này theo hệ thống cửa về gan và được gan chế biến thành bilirubin tr ực tiếp ( còn gọi là bilirubin kết hợp), chất bilirubin kết hợp một phần ở lại máu, một phần được thải tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hoá. Trong quá trình ở ruột non, sắc tố mật đ ược biến sang dạng urobilinogen. Urobilinogen sẽ đi theo hai đường. - Một phần đi theo ống tiêu hoá xuống đại tràng và thải tiết ra ngoài dưới dạng stecobilinogen ở phân. - Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở về gan ( vàng ruột gan) để phần lớn được gan sử dụng tái sản xuất ra bilirubin, số ít còn lại ở máu sẽ theo đại tuần hoàn đến thận để được thải ra ngoài theo nước tiểu dưới dạng uyobilinogen và nếu nhiều sẽ oxy hoá thành urobilin. Sự chuyển biến của sắc tố mật nói trên cho ta thấy ngay rằng bình thường: - Ở nước tiểu: không có sắc tố mật, không có muối mật, không có urôbin, chỉ có ít urobilinogen. - Ở phân: bao giờ cũng có Stecobilinogen (đ ược oxy hoá thành stecobilin) làm cho phân có màu vàng hoặc xanh. 2. Hệ thống dan mật. Mật được gan sản xuất sẽ theo các vi ti mật quản ở trong tiểu thuỳ đến các mật quản của khoảng cửa rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật và dự trữ ở túi mật, đồng thời được cô đặc lại. Trong các bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống túi mật chủ để vào tá tràng. Có 3 điểm cần chú ý: 2.1. Các vi ti mật quản trong tiểu thuỳ gan đi theo song song với các vi ti huyết quản, chỉ bị ngăn cách bởi cột tế bào (cột Remak). 2.2. Dọc theo các ống gan và ống mật chủ, có những chuỗi hạch chi phối gan, dạ dày và tuỵ tạng. 2.3. Đoạn cuối của ống mật chủ đi sát vào mặt sau hoặc xuyên qua đầu tuỵ để vào đoạn hai của tá tràng tại bóng Vater, cùng với ống tuỵ. 3. Sinh lý bệnh, phân loại hoàng đản và nguyên nhân. Hiện tượng tăng bilirubin ở máu, gây ra triệu chứng hoàng đản, có thể do: 3.1. Sản xuất quá nhiều sắc tố mật. Vì hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng quá nhiều huyết cầu tố, tiền thân của sắc t ...