LOẠN NHỊP TIM (DYSRHYTHMIAS IN ICU) - Phần 2

CHUỖI TIẾP NỐI BÌNH THƯỜNG CỦA SỰ KHỬ CỰC TIM Các tế bào của nút dẫn nhịp trong nút xoang-nhĩ (sinoatrial node) khử cực một cách ngẫu nhiên và một sóng khử cực lan tràn qua tâm nhĩ và vào nút nhĩ thất (AV node). Sau một thời gian trì hoãn ngắn ngủi ở nút nhĩ thất, xung động vào bó His và các nhánh phải và trái. Vách liên thất là nơi đầu tiên được khử cực, tiếp theo là đỉnh của cơ tâm thất, sau đó là phần lớn của các thành tự do tâm thất trái...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
LOẠN NHỊP TIM (DYSRHYTHMIAS IN ICU) - Phần 2 LOẠN NHỊP TIM (DYSRHYTHMIAS IN ICU) Phần 2 1/ CHUỖI TIẾP NỐI BÌNH THƯỜNG CỦA SỰ KHỬ CỰC TIM Các tế bào của nút dẫn nhịp trong nút xoang-nhĩ (sinoatrial node) khửcực một cách ngẫu nhiên và một sóng khử cực lan tràn qua tâm nhĩ và vàonút nhĩ thất (AV node). Sau một thời gian trì hoãn ngắn ngủi ở nút nhĩ thất,xung động vào bó His và các nhánh phải và trái. Vách liên thất là nơi đầutiên được khử cực, tiếp theo là đỉnh của cơ tâm thất, sau đó là phần lớn củacác thành tự do tâm thất trái và phải, với vùng cuối cùng được hoạt hóa làphần trên của thành tự do tâm thất trái hay đường luồng máu chảy ra của tâmthất phải. 2/ NÓI VỀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA TIMNHỊP NHANH XOANG ? Tim nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia) có lẽ là nhịp thường thấynhất trong ICU. Đó có thể là một dấu hiệu của xuất huyết, giảm oxy mô(hypoxia), tăng thán huyết (hypercapnia), nhiễm độc tuyến giáp(thyrotoxicosis), hội chứng cai ruợu (alcohol withdrawal), chèn ép tim(cardiac tamponade), nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khímàng phổi (pneumothorax), nhiễm trùng, đau đớn, hay lo âu. Điều trị thíchhợp nhằm loại bỏ hay điều trị nguyên nhân gây rối loạn nhịp. Những biệnpháp dược lý như beta-blockers hiếm khi được chỉ định. 3/ MÔ TẢ SỰ ĐÁNH GIÁ MỘT TIM NHỊP NHANH PHỨCHỢP HẸP (NARROW COMPLEX TACHYCARDIA) ? Nơi những bệnh nhân có ý thức, nên thu lượm thêm thông tin chẩnđoán, như một điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Nếu cơ chế của tim nhịp nhanhvẫn không rõ ràng, xop bóp động mạch cảnh (carotid message) nơi nhữngbệnh nhân không có bệnh động mạch não đáng kể, thao tác Valsalva, hayngâm mặt trong nước đá lạnh có thể làm gia tăng trương lực phế vị (vagaltone) đến các nút xoang và nhĩ thất. Các thao tác phế vị (vagal maneuver) cónhững tác dụng khác nhau, tùy thuộc vào nhịp. Tim nhịp nhanh xoang (sinustachycardia) có thể được làm chậm lại và tạm thời để lộ các sóng P trướcmỗi QRS. Tim nhịp nhanh trở lại nhĩ thất (AVRT : atrioventricular reentranttachycardia) và tim nhịp nhanh trở lại nút nhĩ thất (AVNRT : atrioventricularnodal reentrant tachycardia) có thể được làm chấm dứt. Trong cuồng độngnhĩ (flutter) hay rung nhĩ (atrial fibrillation), tần số tâm thất có thể được làmchậm lại, đủ cho có thể chẩn đoán. Nếu thao tác phế vị không thể làm chậmnhịp để chẩn đoán, adenosine là thuốc được ưa thích bởi vì thời gian bán hủyngắn và khả năng gây huyết áp giảm. Những chỉ định để điều trị cấp cứu haykhẩn cấp loạn nhịp nhanh với khử rung bằng dòng điện trực tiếp (current-direct cardioversion) bao gồm sự biến đổi trạng thái tâm thần, hạ huyết áp,giảm oxy mô (hypoxia), và thiếu máu tim cực bộ. 4/ LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT (SUPRAVENTRICULARTACHYDYSRHYTHMIAS) ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THỂ NÀO ? Tim nhịp nhanh trên thất có nguồn gốc từ mô tim trên cơ tim tâm thất.Một xếp loại hữu ích về mặt lâm sàng đề nghị 3 loại lớn : tim nhịp nhanhxoang (sinus tachycardia), tim nhịp nhanh độc lập với nút nhĩ thất (AVnode-independent tachycardias), và tim nhịp nhanh phụ thuộc nút nhĩ thất(AV node- dependent tachycardias). Tim nhịp nhanh xoang được xác địnhbởi một tần số lớn hơn 100 đập/phút và thường có một khởi đầu và chấm dứtdần dần. Tim nhịp nhanh này có thể biểu hiện một đáp ứng sinh lý (ví dụ thứphát thiếu máu, sốt, hay giảm thể tích máu) hay có thể không sinh lý (thứphát thiếu máu cục bộ cấp tính cơ tim hay suy tim sung huyết nặng). Timnhịp nhanh xoang hiếm khi cần điều trị dược lý mà chủ yếu là điều chỉnh bấtcứ bất thường nào là cơ sở của loạn nhịp này. Tim nhịp nhanh độc lập vớinút nhĩ thất (AV node-independent tachycardias) là các rối loạn nhịp nhĩkhông bị ảnh hưởng bởi bloc dẫn truyền nút nhĩ thất (ví dụ flutter nhĩ, rungnhĩ, tim nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ), trong khi tim nhịp nhanh phụthuộc nút nhĩ thất (AV node-dependent tachycardias) (tim nhịp nhanh vào lạinút nhĩ thất AVNRT, tim nhịp nhanh vào lại nhĩ thất AVRT, tim nhịp nhanhnối không kịch phát) dựa trên sự dẫn truyền nhĩ thất hay tính tự động của nútnhĩ thất để duy trì tim nhịp nhanh. 5/ NHỮNG THÔNG TIN NÀO HỮU ÍCH TRONG SỰ ĐÁNHGIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT? Những công cụ có giá trị trong sự đánh giá các cơ chế loạn nhịpnhanh trên thất, cho phép điều trị thành công loạn nhịp, gồm có bệnh sử,thăm khám tim cẩn thận, điện tâm đồ 12 chuyển đạo chất lượng cao, đượcthực hiện trong rối loạn nhịp cấp tính, và trong vài trường hợp, siêu âm tâmký. Những chìa khóa đặc biệt phải xét đến trong chẩn đoán phân biệt timnhịp nhanh trên thất gồm có kiểu khởi đầu và chấm dứt của loạn nhịp, hìnhthái và độ dài của QRS, các đáp ứng của tâm thất với tim nhịp nhanh, hìnhthái sóng P trong tim nhịp nhanh trên thất, và sự đáp ứng với các thao tácphế vị hay với các thuốc đặc hiệu. 6/ NÓI VỀ DƯỢC LÝ CỦA ADENOSINE VÀ VAI TRÒ CỦANÓ TRONG ĐIỀU TRỊ TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT ? Adenosine, một purine agonist, là thuốc chọn lựa để điều trị cấp tínhtim nhip nhanh trên thất. Để chấm dứt tim nhịp nhanh, một liều adenosineđược tiêm nhanh bằng đường tĩnh mạch, tốt hơn là vào trong một tĩnh mạchtrung tâm, với liều lượng 6-12 mg. Sự làm chậm nhịp xoang hay bloc nút nhĩthất xảy ra tạm thời bởi vì thời gian bán hủy thuốc cực kỳ ngắn (dưới 10giây). Tác dụng này được trung gian qua sự hoạt hóa của thụ thể A1adenosine. Adenosine có lợi trong chẩn đoán tim nhịp nhanh nhĩ (atrialtachycardia) và cũng có thể hữu ích trong sự nhận biết các tim nhịp nhanhphức hợp QRS rộng. Những tác dụng phụ xảy ra tạm thời, nói chung đ ượcdung nạp tốt, và thường nhất gồm có khó thở và đỏ mặt. Tác đúng phụ trêntim gồm có nghỉ xoang (sinus pause), tim nhịp chậm xoang, tim nhịp nhanhxoang, và bloc nhĩ thất. 7/ ADENOSINE TÁC DỤNG NHƯ THỂ NÀO ? NHỮNG TÁCDỤNG ...