Nâng cao giải quyết khiếu nị Bảo hiểm con người phi nhân thọ - 5

Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định thường phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến xác minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) khi có thông báo, cán bộ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Nâng cao giải quyết khiếu nị Bảo hiểm con người phi nhân thọ - 5Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com hiểm đ ều do bệnh viện cấp. Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định th ường phải xuống các cơ sở y tế đ ể kiểm tra lại sự việc. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và b ảo hiểm khách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đ ến xác minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc. Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám đ ịnh viên sẽ phải liên hệ với các đại lý tại các cơ quan, trư ờng học đ ể tiến hành xác minh hồ sơ. Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người, công tác giám đ ịnh tại PJICO cũng gặp không ít khó kh ăn và còn nhiều hạn chế. Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những trường hợp xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách hàng tham gia b ảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự đánh giá ban đ ầu về mức độ thiệt hại không chính xác. Đến cả cán bộ bồi thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám đ ịnh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng (to àn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không ph ải lúc nào họ cũng có thời gian để cùng giám đ ịnh hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với bất cứ người nào trong b ất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp giám đ ịnh vì thế mà không chặt chẽ, biên b ản giám đ ịnh còn quá sơ sài không thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan nhưSimpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ q uan, trường học...đ ể lập hồ sơ tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những người tham gia bảo hiểm có người thân quen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vì trục lợi bảo hiểm là một vấn đề phức tạp n ên xin được trình bày kỹ hơn ở phần sau. Để giải quyết vấn đề này đò i hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đ ầu tư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất lượng công tác giám đ ịnh một cách tốt nhất. 3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đ i từ thành công này đ ến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi trả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách h àng một cách nhanh chóng và thỏa đáng. Quan niệm không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó kh ăn mỗi khi khách h àng không may gặp rủi ro công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến h ành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nh ận, đánh giá tâm lý của khách h àng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như h ợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đ ã tham gia kí kết đ ể tính toán số tiền chi trả cho khách hàng. Trong điều kiên cạnh tranhSimpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của m ình so với đối thủ, PJICO đ ã tiến hành phân cấp cho các đ ơn vị để giải quyết các sự kiện bảo hiểm , đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp hơn ho ặc bằng 5 triệu đồng th ì văn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn h ơn 5 triệu đồng th ì văn phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vướng mắc, yêu cầu giải thích th êm hoặc chứng từ chư a đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòn ...