Nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT

Giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm hai mục đích, một là đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT không may bị ốm đau được KCB an toàn hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB của BHYT. Nghiệp vụ giám định BHYT luôn phải xử lý thường xuyên một khối lượng lớn thông tin để giải đáp nhiều vấn đề trong quản lý kinh tế BHYT, thực hiện được mục tiêu của công tác giám định vì nó...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT Một số vấn đề về nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT Nguồn: tapchibaohiemxahoi.org.vn Giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm hai mục đích, một là đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT không may bị ốm đau được KCB an toàn hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB của BHYT. Nghiệp vụ giám định BHYT luôn phải xử lý thường xuyên một khối lượng lớn thông tin để giải đáp nhiều vấn đề trong quản lý kinh tế BHYT, thực hiện được mục tiêu của công tác giám định vì nó là vấn đề cốt lõi của kinh tế BHYT. Trong bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập và trao đổi một số nội dung về nghiệp vụ trong công tác quản lý chi phí KCB tại cơ quan BHXH. Về ký kết hợp đồng KCB BHYT Theo quy định hiện hành, cơ quan BHXH có trách nhiệm ký kết hợp đồng, phối hợp với cơ sở KCB để KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Ký kết hợp đồng KCB được căn cứ theo mẫu số C49-BH (sửa đổi) ban hành kèm theo Quyết định số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán BHXH. Tuy nhiên, trong hợp đồng cần ghi rõ cụ thể phần thanh toán với cơ sở KCB ở khu vực ngoại trú và nội trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe ban đầu (nếu các trạm y tế tuyến xã đủ điều kiện và có thẻ BHYT đăng ký KCB tại xã). Qua thực tế tại các tỉnh, nhìn chung công tác ký kết hợp đồng đều làm đúng theo mẫu quy định. Tuy nhiên, vẫn còn một số điểm tồn tại sau đây: - Một số địa phương ký kết trực tiếp với các đơn vị KCB chưa đầy đủ tư cách pháp nhân như các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế, trạm y tế cơ quan. Các đơn vị này có con dấu riêng nhưng không có tài khoản riêng. Đối với các trạm y tế xã, nếu có KCB tại xã thì việc ký kết hợp đồng phải thông qua trung tâm y tế huyện; trung tâm y tế huyện có trách nhiệm chuyển một phần kinh phí KCB ngoại trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe ban đầu thông qua thuốc, hóa chất vật tư y tế, dụng cụ y tế thông thường, không chuyển bằng tiền mặt cho các trạm y tế xã. Điều này cũng áp dụng tương tự đối với phòng khám đa khoa khu vực. Đối với các trạm y tế cơ quan việc ký kết hợp đồng phải do các giám đốc công ty, xí nghiệp nông trường đảm nhiệm, nếu đơn vị đó nhận quỹ KCB ngoại trú. - Một số đơn vị KCB không thực hiện việc khám chữa bệnh nội trú, nhưng trong hợp đồng vẫn để nguyên nội dung theo mẫu ban hành hoặc có ghi nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhưng thực tế không chuyển nguồn kinh phí này cho các trung tâm y tế. Yêu cầu khi ký kết hợp đồng các địa phương cần lưu ý và bỏ những nội dung mà cơ sở đó không thực hiện để hợp đồng được chặt chẽ và chính xác. - Một số địa phương ký kết với cơ sở KCB chuyên khoa cho bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu như: phòng khám đông y, bệnh viện đông y, trung tâm mắt, bệnh viện phụ sản, bệnh viện tai mũi họng... Các cơ sở KCB này không có chức năng KCB đa khoa, mặc dù có đầy đủ cơ sở vật chất, đội ngũ y bác sỹ đa khoa. Nếu ký kết với các cơ sở này sẽ trái với quy định của Thông tư số 17/1998/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 19/12/1998. Các cơ sở KCB nêu trên chỉ có chức năng KCB chuyên khoa cho người bệnh khi có giấy chuyển viện từ cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB khác. - Theo quy định hiện hành, việc ký kết hợp đồng giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB theo năm nhưng có địa phương lại ký kết theo quý. Việc ký kết theo quý sẽ gây phiền hà cho cơ sở KCB khi ngay trong quý phải thanh lý hợp đồng và ký tiếp hợp đồng cho quý sau; mặt khác, về nguyên tắc khi thanh lý hợp đồng phải xử lý phần vượt quỹ ngoại trú, vượt trần (nếu có) ngay trong quý? Nếu xử lý ngay trong quý sẽ trái quy định của Thông tư liên bộ số 17/1998/TT-BYT. Tuy nhiên, việc ký kết theo quý được BHXH tỉnh B giải thích rằng cơ quan BHXH sẽ tăng cường công tác quản lý chi KCB vì sự biến động số thẻ đăng ký tại các cơ sở KCB theo từng quý? Điều này không khó xử lý vì hợp đồng chỉ ký kết trên nguyên tắc, sự biến động số thẻ đăng ký sẽ được thông báo cho cơ sở KCB ở ngay kỳ quyết toán trong quý. - Ký kết hợp đồng KCB với một số đơn vị khác: Ban bảo vệ sức khỏe tỉnh là cơ sở KCB có nhiệm vụ KCB cho những đối tượng thuộc diện quy định. Việc ký kết hợp đồng chỉ có thể xảy ra khi những đối tượng này đăng ký KCB ban đầu tại Ban bảo vệ sức khỏe và ký kết hợp đồng ở khu vực ngoại trú. Tuy nhiên, lại có BHXH tỉnh ký kết với Ban bảo vệ sức khỏe thanh toán tiền công khám cho đối tượng có thẻ BHYT mỗi khi họ đi khám chữa bệnh tại nơi này? Có nơi không ký kết hợp đồng với Ban bảo vệ sức khỏe tỉnh mà vẫn thanh toán chi phí KCB ngoại trú cho đối tượng BHYT thuộc diện KCB tại đây, điều này là không đúng theo quy định hiện hành, vì Ban bảo vệ sức khỏe đã có nguồn ngân sách KCB riêng. Nếu thanh toán như vây vô hình chung họ đã được hưởng thêm một khoản kinh phí từ KCB BHYT? Một số trung tâm hoặc tổ chức làm công tác nhân đạo đi khám chữa bệnh tại vùng sâu vùng xa cũng được BHXH tỉnh ký kết hợp đồng ngoại trú khám và cấp thuốc cho những đối tượng có thẻ BHYT? Việc ký kết này được BHXH tỉnh C giải thích là theo đề nghị của UBND tỉnh, Sở Y tế (có văn bản). Tuy nhiên việc ký kết và thanh toán như trên là chưa đúng với quy định hiện hành. Thanh lý hợp đồng KCB Về nguyên tắc việc thanh lý hợp đồng KCB được tổ chức vào cuối năm, sau kỳ quyết toán quý IV và được căn cứ theo hợp đồng đã ký kết giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB từ đầu năm và các biên bản báo cáo quyết toán trong quý. Số liệu trong bảng quyết toán cần thể hiện rõ ràng cụ thể số liệu chi phí KCB trong năm. Nhìn chung, các địa phương đều làm theo đúng mẫu số C54-BH và thanh lý hợp đồng theo mẫu số C50-BH ban hành theo Quyết định số 18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán BHXH. Tuy nhiên, trong bản thanh lý hợp đồng cần ghi rõ số quỹ KCB ngoại trú, tổng trần nội trú được thanh toán từ đó xác định số dư trong năm quyết toán; phần vượt quỹ, vượt trần cần ghi rõ là vượt trần vượt quỹ không ghi chung vào chi phí ngoài quy định hiện hành (tiền), ...