Nguyên nhân Thiếu Máu

Bệnh nhân 83 tuổi đàn bà, caucasian, trại nội thuơng hỏi ý kiến vì thiếu máu Hct 29%, MCV bình thuờng, MCH bình thường, Platelet bình thuờng (normocytic normochromic anemia), TB máu tráng 18 nghìn /mm3, nhưng bnhân đang uống Prednisone. Thử nghiệm gan, thận, LDH, Serum B12, Folate, Iron, TIBC, Ferritin, Protein electrophoresis, Serum immunofixation: normal, Nước đái: normal. Dòm phết máu dưới ống dầu (phóng đại 1000 lần): tb máu không thấy gì lạ, chỉ thấy hơi anisocytosis, poikilocytosis. Không thấy tb máu đỏ còn nhân (nucleated red cells). Bnhân uống Furosemide, Calcium channel blocker. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Nguyên nhân Thiếu Máu Thiếu Máu Bnhân 83 tuổi đàn bà, caucasian, trại nội thuơng hỏi ý kiến vì thiếumáu Hct 29%, MCV bình thuờng, MCH bình thường, Platelet bình thuờng(normocytic normochromic anemia), TB máu tráng 18 nghìn /mm3, nhưngbnhân đang uống Prednisone. Thử nghiệm gan, thận, LDH, Serum B12,Folate, Iron, TIBC, Ferritin, Protein electrophoresis, Serum immunofixation:normal, Nước đái: normal. Dòm phết máu dưới ống dầu (phóng đại 1000lần): tb máu không thấy gì lạ, chỉ thấy hơi anisocytosis, poikilocytosis.Không thấy tb máu đỏ còn nhân (nucleated red cells). Bnhân uống Furosemide, Calcium channel blocker. BSử dị ứng:Bnhân uống Prednisone vì cách đây độ 3 -4 tuần bnhân bị phản ứng vớiAllopurinol khá nặng, gần như bị Stevens-Johnson synd. Khám cơ thể khôngthấy gì lạ, chỉ thấy còn nổi mẩn ở hai chân, gan không lớn, spleen khônglớn, không khám thấy hạch ngoại biên. Vú không có cục. Khám hậu mônkhông thấy máu. Vital signs: normal, không sốt . CAT scans cuả ngực và bụng không thấy gì. Bạn sẽ giải thích thiếumáu như thế nào? (đây là 3 cases xem trong độ 9-10 consultations tuần qua) NTM Trường hợp kể ở đây cũng là một trong những trường hợp thườngthấy trong consultations về máu, và lắm khi rất khó tìm rõ nguyên nhân. Sau khi đã lấy bệnh sử, khám cơ thể, nhìn các CAT scans v...v... cẩnthận rồi, bây giờ chỉ nói về đếm máu toàn diện (CBC - complete bloodcount) mà thôi. Ngoài việc nhìn một phết máu mỏng, hematologists thường chia thiếumáu ra làm ba loại. Chia ra làm ba loại, tức là dựa theo thể tích trung bình(TTTB) cuả tb máu đỏ (mean corpuscular volume - MCV). Nếu TTTB ởkhoảng 80 fL -95 fL: thì gọi thiếu máu này là NORMOcytic anemia; nếuduới 80 thì gọi MICROcytic anemia, còn trên 95 (hay có sách dùng 100 chodễ nhớ; sai cũng không bao xa) thì gọi MACROcytic anemia. Chia ra như thế để dễ nhớ, dễ phân loại, chứ thật ra trên thực tế, lắmkhi cũng rất khó, chuyện này sẽ nói sau. Nói cho nhanh, thì microcytic anemia (TTTB duới 80 fL) thường thấyở thiếu sắt (loại thiếu máu này nhiều nhất trên thế giới (vì thiếu dinh dưỡngchẳng hạn); nhưng ơ? HKỳ, dinh dưỡng có thừa , hơn 1/3 dân số obese, vìthế nên đi tìm ngay lý do chính: thiếu máu vì chảy máu. Ở đàn bà còn trẻ,còn có kinh, thì thường là mất máu qúa nhiều do kinh nguyệt, còn đàn ônghay nguời đã tắt kinh, thì nên đi tìm mất máu ở đường tiêu hoá: và cái đángsợ nhất là ung thư ruột già (colorectal cancer): cho nên những nguời này bắtbuộc phải làm colonoscopy hay barium enema, rồi cần nưã thì phải soi baotử xem có loét màng nhầy hay không. Ngoài ra, trong các thử nghiệm máu thì hematologist sẽ đòi làm thêm:serum Iron, TIBC, Ferritin. Serum iron không đáng tin (unreliable) vì nó là một acute phasereactant. Chỉ có TIBC và Ferritin là đáng tin mà thôi. Total iron bindingcapacity - tổng khả năng nối sắt: nói nôm na ra là cơ thể có đang đói sắtkhông, nếu nó cần sắt, đói sắt, thì TIBC phải tăng cao. Serum Ferritin là mộttest quan trọng trong truờng hợp này: vì nếu nó thấp, thì thường đó là bằngchứng cơ thể đang thiếu sắt (các labs ở HKỳ thường dùng normal ở khoảngtrên 30microgram/L, nhưng dưới 10 mcg/L thì chắc ăn nhất là bn thiếu sắt).Nên để ý là Ferritin cũng là một acute phase reactant (có nghiã là bnhân sốtvì nhiễm trùng chẳng hạn, các acute phase reactants phải tăng), cho nênFerritin có thể tăng mà thật sự nó chính ra không tăng (falsely elevated). Vì thế khi nghĩ (interpretation) về Ferritin thì nên để ý: khi nó thấp thìtin đuợc, nhưng khi nó cao, thì chưa chắc đã tin đuợc. Đấy là nói về Ferritin, nhưng nay có nguời hỏi: test nào là khuôn vàngthước ngọc (gold standard) chứng minh rằng bnhân đang thiếu sắt? Khuôngvàng là lấy tủy để xem dự trữ sắt trong tủy (bone marrow storage of iron).Nhưng chính test này (tủy xuơng) lắm khi cũng sai, vì lab làm sai: khinhuộm sắt bằng phẩm xanh nước Phổ (Prussian blue), rửa lâu qúa, màu đimất hết: cho nên báo là dự trữ sắt giảm hẳn trong tủy (marked depletion ofiron stores in the bone marrow). Cho nên cũng chưa chắc tin được, ngay cảđến tủy xương. Trên đây là nói lý do thứ nhất của MICROcytic anemia (thiếu máu tbnhỏ). Dĩ nhiên là lý do thứ nhì là Thalassemia. Cho nên nên lấy ngayhemoglobin electrophoresis , và nếu tìm ra, thì cho bnhân một copy: bảo họgiữ suốt đời, và photocopy cho con cháu: để các y sĩ khác biết rằng ông chacó Thalassemia, thì con cháu, nếu sau này thấy thiếu máu, thì CÓ THỂ làThalassemia. Nhưng Thalassemia hay không Thalassemia, thì vẫn phải đi tìm xemcó ung thư ở đường tiêu hóa hay không: nghiã là vẫn làm phải colonoscopyv...v... Và nếu bnhân từ chối, thì vẫn phải viết trong hồ sơ rõ rệt là bnhân từchối, kẻo sau này tai vạ. Đi tìm xem có máu trong phân mà mắt không thấy được (occult bloodin stool - OB/stool): vẫn k ...