Qui trình chăm sóc bệnh nhân chấn thương Thận

Khoa Ngoại-Niệu Lầu 5B1 BV Chợ Rẫy. Tài liệu Thực Hành Quy Trình Điều Dưỡng
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Qui trình chăm sóc bệnh nhân chấn thương ThậnTrường ĐH Y Dược TP HCMKhoa ĐD_KTYHBV Chợ Rẫy _ Khoa ngoại niệu lầu 5B1Lớp CNCQĐD 07GV hướng dẫn: Hoàng Minh HồngSV thực hiện: Huỳnh Thị Bé Hiền Đoàn Thị Ngọc Loan Trần Tiểu Thuận Thực Hành Quy Trình Điều DưỡngPhần I: Thu Thập Dữ Kiện 1. Hành chánh: Họ tên BN: Nguyễn Hồng Nam Năm sinh: 1992 Phái: Nam Nghề nghiệp: Thợ tiện Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: số 43, ấp Bình Tây, phường 1, quận 6, thành phố HCM Ngày vào viện: 21h30’ ngày 06/05/2010 2. Lý do nhập viện: BV quận 6 chuyển vào với chẩn đoán vết thương thấu bụng do đả thương 3. Chẩn đoán: − Ban đầu: chấn thương thận (T) − Hiện tại: theo dõi hậu phẩu chấn thương thận (T) 4. Bệnh sử: Cách nhập viện quận 6 khoảng 30’ ( khoảng 20h10’ ngày 06/05/2010), BN bị đâm bằng dao vào hông (T), (P) và cánh tay (P). Sau bị đâm, BN tỉnh, người nhà đưa BN vào BV quận 6 vào khoảng 20h40’. Tại đây, BN được chẩn đoán “vết thương thấu bụng do đả thương” chảy máu nhiều, BN được truyền dd NaCl 0,9% 500ml, vượt quá khả năng điều trị nên BV quận 6 đã băng bó cầm máu vết thương và chuyển BN nhập BV Chợ Rẫy 5. Tiền căn: − Cá nhân: chưa phát hiện bệnh lý bất thường − Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường6. Hướng điều trị:  Ngoại khoa: phẩu thuậtGiờ bắt đầu PT: 2h15’ ngày 07/05/2010Giờ kết thúc PT: 4h50’ ngày 07/05/2010Phương pháp PT: khâu vết thương thận (T) cực dướiTường trình phẩu thuật: • Rạch da đường thẳng giữa trên và dưới rốn vào bụng thấy có dịch máu không đông vùng hông (T), kiểm tra thấy có khối máu tụ sau phúc mạc lớn. Vết thương 2 bên không thấu bụng, kiểm tra không thấy tổn thương đại tràng và các tạng khác. • Bộc lộ tá tràng không thấy tổn thương. Mời tiết niệu phối hợp. • Tiết niệu: vào khối máu tụ sau phúc mạc lớn, vào khoang sau phúc mạc lan ra khoảng 200mg máu cục. Kiểm tra thận mặt trước, ĐM, TM bình thường, không tổn thương. Mặt sau cực dưới có 1 vết thương xuyên khoảng 2cm, có 1 ĐM đang chảy. Khâu đóng bằng chỉ Vicryl 4.O. Khâu chủ mô Vicryl 1.O có 1 Surgiol ở giữa. Kiểm tra bể thận, niệu quản bình thường, dẫn lưu cạnh thận (T) • Đóng bụng bằngVicryl 1.O, may da bằng Nylon 4.O • Dẫn lưu rãnh đại tràng (P) và Douglas  Điều trị nội khoa: • Giảm đau: Perfalgan, Tramadol • Kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Medocef • Bổ sung VitaminC7. Tình trạng hiện tại: 8h sáng ngày 12/05/2010Hậu phẩu ngày thứ 6a. Tổng trạng: gầy − Cân nặng: 47 kg (lúc nhập viện 48 kg) − Chiều cao: 1,73 m − BMI: 15,7b. Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. GCS=15c. Da niêm: - Da khô, xanh xao, lòng bàn tay và chân vàng nhạt - Niêm mạc mắt nhạt, lưỡi dơ d. Dấu sinh hiệu: − Mạch: 86 lần/ phút. − Nhiệt độ: 36,8oC − Huyết áp: 120/70 mmHg − Nhịp thở: 28 lần/ phútCác bất thường: - Vết mổ:  1 vết mổ nằm trên đường giữa bụng, dài khoảng 20cm (từ dưới hõm ức 4cm  dưới rốn 3cm). Chân chỉ phía trên rốn khô sạch, mép vết mổ khít. Mép vết mổ phía dưới rốn không khít, rỉ dịch, chân chỉ sưng đỏ, ấn đau. Vùng da xung quanh vết mổ rơm đỏ.  Vết thương trên nếp khủy tay (P) dài 5cm, may 4 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung quanh không bất thường  Vết khâu bên hông (T) dưới xương sườn XII khoảng 7cm, dài 2cm, khâu 1 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung quanh rơm lở theo đường dán băng keo  Vết khâu bên hông (P) dưới xương sườn XII khoảng 5cm, dài 5cm, khâu 3 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung quanh bình thường - Dẫn lưu:  DL Douglas đặt ngày 07/05/2010, nằm bên trái cách rốn 5cm, chân DL khô sạch, vùng da xung quanh bình thường. Lương dịch 20ml (từ 8h sáng 11/05/2010 đến 8h sáng 12/05/2010), màu đỏ bầm, đục, sệt.  Lỗ DL rãnh đại tràng (P) cách rốn 5cm, đã rút ngày 11/05/2010, miệng lỗ DL sưng đỏ, tiết dịch vàng nâu thấm ướt băng - Thông tiểu: sonde Foley 2 nhánh 18Fr, đặt ngày 07/05/2010. Nước tiểu khoảng 400ml/ 24h ( 2 lần xả, mỗi lần khoảng 200ml), màu vàng trà, trong. Hệ thống kín, thông tốt e. Các nhu cầu cơ bản: − Hô hấp: - Thở nhanh 28 lần/phút, co kéo cơ liên sườn - Lúc ngồi dậy BN thấy khó thở − Tuần hoàn: mạch đều, rõ 86 lần/phút, dấu đổ đầy mao mạch < 2s − Tiêu hóa: có gas ngày 09/05/2010, hiện tại BN tiêu hóa tốt, không đầy bụng, ợ hơi − Dinh dưỡng: BN tự ăn - 2 chén cháo thịt x 3/ngày - Uống nước 750ml/ngày - Uống sữa hộp 180ml x 3/ngày − Bài tiết: - Tiêu: chưa đi tiêu được từ sau mổ, ở nhà BN đi 2lần/ngày - Tiểu qua sonde − ...