TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO XUẤT HUYẾT

Chẩn đoán tai biến mạch máu não xuất huyết được gợi ra trước những triệu chứng thần kinh đột ngột, bại liệt thần kinh khu trú liên kết hay không với một rối loạn tri giác. Những tai biến mạch máu não là xuất huyết trong một trường hợp trên năm, và tính chất xuất huyết được xác nhận nhờ một scanner não không tiêm chất cản quang. Nơi những bệnh nhân trẻ, người ta tìm thấy một thương tổn xuất huyết trong hơn 1/3 các trường hợp, ngược với những người lớn tuổi hơn, nơi những người này...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO XUẤT HUYẾT TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO XUẤT HUYẾT (ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE) Ch ẩn đoán tai biến mạch máu não xuất huyết được gợi ra trư ớc những triệuchứng thần kinh đột ngột, bại liệt thần kinh khu trú liên kết hay không với mộtrối loạn tri giác. Những tai biến mạch máu n ão là xuất huyết trong một trường hợp trên năm, và tính chất xuất huyết đ ược xác nhận nhờ một scanner n ão không tiêm chất cản quang. Nơi những bệnh nhân trẻ, người ta tìm thấy một thương tổn xuất huyết trong h ơn 1/3 các trường hợp, ngược với những người lớn tuổi hơn, nơi nh ững người n ày cao huyết áp thường là nguyên nhân. I/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU. Vào lúc nhập viện, chính mức độ tri giác và sự tiến triển của nó trong nhữnggiờ đầu tạo n ên mức độ nghiêm trọng. Thái độ xử trí ban đầu sẽ là giữ cho bệnh nhân đư ợc an toàn, đồng thời xác nhận vị trí xuất huyết và tìm kiếm một chỉ đ ịnh ngoại khoa. 1 / Đặt bệnh nhân trong tình trạng an toàn. Liệt khu trú (déficit focal) sau khi được chứng thực, sự bảo vệ các đường dẫn khí của bệnh nhân hôn mê bằng nội thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale) là cần thiết. Trong khi thực hiện TDM (tomodensitométrie), người ta đặc biệt chú ý duy trì m ột huyết áp b ình thường (huyết áp trung bìnhcần duy trì trên 65 mmHg, vì một sự giảm quá rõ rệt có thể làm phương hại sự tưới máu n ão, do đó sự điều trị quá mức của một cao huyết áp là nguy hiểm), và một sự thông khí được thích ứng với một thán huyết (capnie) b ình thường hay thấp (CO2 cuối kỳ thở vào : ETCO2 từ 30 đến 35 mmHg), để không phải thêm vào một nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ (HTIC : hypertension intracranienne). 2/ Chẩn đoán vị trí xuất huyết : vai trò của chụp hình ả nh. TDM não mang lại chẩn đoán và xác nhận vị trí của xuất huyết. Những khốimáu tụ nằm ở sâu, quanh n ão thất, với ngập não thất (inondation ventriculaire)hay không, thường được liên kết với cao huyết áp. Những khối máu tụ có vị trí ở ngoài hơn (vỏ não, thùy) sẽ phải tìm kiếm một dị dạng mạch máu (malformation vasculaire) hay viêm động mạch (artérite). Những khối máu tụ n ằm trong thân não có thể thứ phát cao huyết áp cũng như một dị dạng mạchm áu. Những xuất huyết nằm trong tiểu não thường nhất là biến chứng của cao huyết áp và có nguy cơ gia tăng bị tràn dịch não (hydrocéphalie) do phong b ế tu ần hoàn của n ước dịch não tủy. 3/ Tìm kiếm một chỉ định ngoại khoa. Hai vũ khí ngoại khoa được bàn cãi. Sự loại bỏ ngoại khoa (évacuation chirurgicale) của khối máu tụ (hay một phần) nhằm điều trị tăng áp lực nội sọh ơn là đ ể có được một sự cầm máu. Sự thiết đặt của một dẫn lưu n ão thất ngoài (dérivation ventriculaire externe) cho phép điều trị hoặc ngăn ngừa một tràndịch n ão (hydrocéphalie) và như thế cũng ngăn ngừa và điều trị tăng áp lực nộisọ. Những yếu tố thúc đẫy phải loại bỏ các khối máu tụ là kích thước của chúngvà khả năng lớn bị tăng áp lực nội sọ, hay vị trí của chúng (hố sau, dẫn đến mộttràn dịch n ão do phong bế của dịch n ão tủy). Trong trường hợp đặc biệt nhữngkhối máu tụ nằm rất sâu (các nhân xám, đồi thị, hay thân n ão) được phẫu thuật. Máu dồi d ào trong các não thất, hay trong não th ất ba, vị trí của sự xuất huyếttrong hố sau, là những lý lẽ biện minh cho sự thiết đặt một một dẫn lưu não thất ngoài (dérivation ventriculaire externe). Vậy một hội chẩn ngoại thần kinh là cần thiết. Tùy theo các cơ sở điều trị, ýkiến n ày có thể có được từ xa bằng cách khai thác những khả năng viễn truyền các hình ảnh (télétransmission d’images). II/ ĐIỀU CHỈNH NHỮNG BẤT THƯỜNG VỀ ĐÔNG MÁU. Khi nguyên nhân của tai biến mạch máu n ão là một tai biến của các thuốc kháng đông (AVK), sự điều chỉnh của sự đông máu huyết tương phải được thực hiện không chậm trễ. Sau khi cho một liều lư ợng lớn anti-vitamine K, tanhờ đến các thành ph ần làm dễ đông máu (fractions procoagulantes) của phức h ợp prothrombine (Kaskadyl), liên kết với vitamine K1 để có được một INR dưới 2. III/ TÌM KIẾM MỘT NGUYÊN NHÂN.Các nguyên nhân rất khác nhau tùy theo đó là một bệnh nhân trẻ hay một bệnh nhân lớn tuổi. Một cách sơ đồ, bệnh nhân già là nạn nhân của một tai biếnmạch máu não xu ất huyết, biến chứng của cao huyết áp hay một điều trị chống đông máu, trong khi nơi người trẻ ta sẽ tìm thấy một dị dạng huyết quản (malformation vasculaire) hay một tình trạng nghiện ma túy (toxicomanie) bằng đư ờng tĩnh mạch hoặc một bất thường thể địa của sự cầm máu. Bệnh sử, các điều trị đư ợc theo đuổi, lối sống trước tai biến và vị trí của xuất huyết cho phép hoạch định các xét nghiệm phụ. Một chụp động mạch (artériographie) đ ...