Tiểu Đường Toan Huyết

Trường hợp bệnh lý Ông X. 55 tuổi, độc thân, chiều thứ bảy điện thọai cho em gái nói rằng ông bị mệt, khát nước, buồn nôn. Người em khuyên đi khám bệnh nhưng ông không đi. Trưa thứ hai, bà em đến thăm thì thấy ông nằm bất tỉnh trong nhà tắm, chung quanh có những chất nôn mửa; bèn kêu xe chở ông đi cấp cứu. Bệnh nhân đến phòng cấp cứu lúc 16 giờ, trong tình trạng lơ mơ nhưng có thể lay dậy được, không dấu định vị, nhiệt độ 36.6, mạch 108, áp huyết...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tiểu Đường Toan Huyết Tiểu Đường Toan Huyết Trường hợp bệnh lý Ông X. 55 tuổi, độc thân, chiều thứ bảy điện thọai cho em gái nói rằngông bị mệt, khát nước, buồn nôn. Người em khuyên đi khám bệnh nhưngông không đi. Trưa thứ hai, bà em đến thăm thì thấy ông nằm bất tỉnh trongnhà tắm, chung quanh có những chất nôn mửa; bèn kêu xe chở ông đi cấpcứu. Bệnh nhân đến phòng cấp cứu lúc 16 giờ, trong tình trạng lơ mơnhưng có thể lay dậy được, không dấu định vị, nhiệt độ 36.6, mạch 108, áphuyết 118/77 cân năng 63 Kg, da và lưỡi khô, tim phổi bình thường, bụngmềm. Nước tiểu: tỉ trọng 1.025, đường trên 1000 mg, đạm 40mg, ketonedương tính 15mg, bạch cầu 0-2, hồng cầu 3-6, myoglobin 27 (BT dưới 2).Thử máu: bạch cầu 17.4 ngàn, hemoglobin 15.9g/o, hematocrite 48.4, tiểucầu 140 ngàn, Na 138 mEq/l, K 4.9, Cl 105, Bicarbonate 6, BUN 87,Creatinin 5.1, Anion gap AG = Na – (Cl+CO3H) = 138- (105+6) = 27 (bìnhthường 3-11 mEq), Đường huyết 1120 mg/dl, Đạm toàn phần 4.4, Albumin2.1, Calcium 8.7, Troponin 0.16 (BT: 00 -0.04), Creatinin Kinase 9.560 (BT49-357), CKMB 178.1 (BT:0.3-4.0), Chất khí trong máu động mạch(Arterial Blood Gases-ABG) (FìO 21%) pH 6.92, pCO2 16.4, p O2 88.8,Bác sĩ cấp cứu truyền TM dung dịch NS 0.9% nhanh, và insuline 6 đơn vịmỗi giờ. Hỏi thân nhân được biết bệnh nhân có cao huyết áp, cao mỡ, khôngbiết có tiểu đường, có hút thuốc lá, không uống rượu, điều trị bằngNifedipine ER 90 mg, Advicor 20/1000 (kết hợp Lovastatin 20mg và Niacin1000mg), mẹ và em gái đều bị tiểu đường. Chẩn đoán: 1) Tiểu đường toan huyết, 2) Thiếu nước, 3) Ly giải cơ vân(rhabdomyolysis) 4) Suy thận cấp do thiếu thể tích và/hoặc do ly giải cơ vân. Xử trí: chuyển săn sóc tích cực, nhịn ăn uống, theo dõi lượng nước xuất nhập,sinh hiệu, cấy máu, cấy nước tiểu, phim phổi, điện tâm đồ, truyền NS 0.9%1000ml/giờ, truyền TM insulin10 đơn vị mỗi giờ, theo dõi đường huyết mỗigiờ. Lúc 19 giờ nước tiểu 1400 ml, máu: Na 144 K 3.5 Cl 120 Bicarbonatedưới 5, BUN 78 Creatinin 4.1.đường huyết 811 thêm bicarbonate 1 ống (50mEq) trong 250 ml ½ NS truyền TM 2 lần , thêm KCl 10 mEq trong mỗi lítdịch Y lệnh về truyền insulin như sau: insulin 10 đơn vị mỗi giờ, khi đườnghuyết 350-400: 6 đv, 300-350: 5 đv, 250-300: 4 đv, 200-250: 3 đv, 150-200:2 đv, 80-150: 1 đv, truyền TM luân phiên NS và ½ NS 250 ml/giờ. Ngày 2: Lượng nước vô 7200ml ra 2600ml, bạch cầu 9.1, hemoglobin15.4 hematocrite 44.9 tiểu cầu 63, Máu: Na 151, K 2.8 Cl 127 bicarbonate16, BUN 77 Creatinin 3.9, đường huyết 398, Osmolality huyết tương 411mOsm (BT 280-295). ABG (FìO2 100%) pH 7.198 pCO2 40.1 pO2 91.9HCO3 15.3 saturation of O2 95.3% Base deficit 12.2 Ngày 3: bệnh nhân khó thở, M 112, thở 22, AH 139/85 nước vô6000ml, ra 950ml, phổi có rales nổ mịn ở đáy phải, phim phổi có thâmnhiễm mô kẽ, ABG (FiO 2 100%) pH 7.26 pCO2 27, pO2 81 Bicarbonate 12saturation 81 %, Na 149, K 3,9 Cl 129 Bicarbonate 13, BUN 84, creatinin 5.Xử trí: bỏ truyền dịch, Lasix 80 mg TM và 160 mg không đáp ứng, bệnhnhân dược lọc thận nhân tạo. Ngày 4: Bệnh nhân tỉnh, lượng nước vô 1200, ra 0, lọc thận nhân tạo,cho ăn, tiêm Novolog 70/30 12 đơn vị buổi sáng, 8 đơn vị buổi chiều, 2 giờsau khi tiêm novolog dưới da bỏ truyền TM insulin. Bệnh nhân được tiếp tụclọc thận nhân tạo, điều chỉnh nước, điện giải, được hướng dẫn về bệnh tiểuđường gồm chế độ ăn, cách dùng thuốc, tác dụng phụ của thuốc, cách theodõi và xử trí khi có tác dụng phụ..Bệnh nhân khỏe ra viện ngày thứ 9, tiếptục Novolog 70/30 28 đv buổi sáng 18 đv buổi chiều, theo dõi ngọai trú.. Bàn luận Toan huyết trong tiểu đường là hậu quả của sự thiếu insulin tuyệt đốihoặc tương đối do mất thăng bằng của hệ thống hạ đường (insulin) và tăngđường (glucagon, cortisol catecholamine và growth hormone), thường xảy raở người bị tiểu đường lọai 1 nhưng cũng có thể xảy ra ở tiểu đường lọai 2.Thiếu insulin làm tăng đường và các ketoacids trong máu. Các ketoacids gâytoan chuyển hóa và tăng khoảng trống anion (anion gap). Đường trong máucao có tác động lợi tiểu thẩm thấu (osmotic diuretic) làm cho thận thải ranhiều nước kèm theo các chất điện giải. Vì cơ thể mất nhiều nước (waterdiuresis) hơn là chất điện giải nên Na huyết thanh tăng, osmolality huyếttương tăng. Osmolality tăng hút nước (H2O) từ nội bào ra ngọai bào giảmphần nào Na trong huyết thanh. Trong khi đó toan huyết c ùng với thiếuinsulin làm cho potassium di chuyển từ nội bào ra ngọai bào làm cho Khuyết thanh tăng trong khi K của toàn cơ thể thấp. Tiêu chuẩn để chẩn đoán tiểu đường toan huyết gồm: đường huyết cao250-800 mg/o, pH máu động mạch dưới 7.25, bicarbonate dưới 15 mEq/L,anion gap trên 10, có hoặc không rối lọan tri giác. Bệnh nhân này có đủ cáctiêu chẩn trên kèm theo rối lọan tri giác được xếp vào tiểu đường toan huyếtlọai nặng theo bảng xếp lọai của Hội Tiểu Đường Hoa kỳ. Điều trị gồm: bù nước, insulin TM, bù potassium và tìm nguyên nhângây toan huyết. - Truyền dịch - Bệnh nhân thường mất từ 3-6 lít dung dịch. Ta bắt đầubằng dung dịch muối đẳng trương (NS) truyền với tốc độ 15-20ml/kg/giờ.Có thể truyền 1lít dịch đâu tiên rất nhanh (IV Bolus) nếu bệnh nhân bị trụymạch. Thông thường truyền 1lít/giờ trong 3-4 giờ đầu, duy trì bằng 200-300ml/giờ, theo dõi sinh hiệu và lượng nước xuất nhập. Nhiều bệnh nhân sẽcần chuyển sang dung dịch 1/2NS để b ù lại lượng nước tự do bị mất (freewater loss) do tác dụng lợi tiểu thẩm thấu của đường huyết cao. - Insulin giảm đường huyết và giảm ly giải chất béo do đó giảmketoacids. Insulin thường (regular) tiêm, truyền tĩnh mạch là phương pháptốt nhất: insulin R 0.1 đơn vị/kg tiêm TM nhanh (IV bolus) tiếp theo bằngtruyền TM 0.1 đơn vị/kg/giờ. Phương pháp này giảm đường huyết từ 50-70mg/dl trong 1 giờ. Nếu đường huyết không giảm 50mg/giờ, có thể thêm 1li ...