Tim bẩm sinh không tím, thái độ điều trị

1.1 Thông liên nhĩ Chẩn đoán TLN thường được dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, Xquang, siêu âm tim 2D và Doppler màu, thông tim. Dấu hiệu blốc nhánh phải không hoàn toàn của ĐTĐ rất có giá trị gợi ý TLN. Siêu âm tim quan thành ngực thường đủ để xác định TLN và cho chỉ định phẫu thuật
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tim bẩm sinh không tím, thái độ điều trịTim bẩm sinh khôngtím, thái độ điều trị1.1 Thông liên nhĩChẩn đoán TLN thường được dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, Xquang,siêu âm tim 2D và Doppler màu, thông tim. Dấu hiệu blốc nhánh phảikhông hoàn toàn của ĐTĐ rất có giá trị gợi ý TLN. Siêu âm tim quanthành ngực thường đủ để xác định TLN và cho chỉ định phẫu thuật.Một sô trường hợp TLN lỗ nhỏ hoặc dòng chảy thông ít, cần siêu âmtim qua thực quản (SATQTQ) giúp xác định. Hiện nay không cần thôngtim để xác định chẩn đoán TLN, có lẽ chỉ cần khi muốn đo sức cảnmạch phổi.* Điều trị nội khoaPhần lớn các TLN không dẫn đến suy tim. Tùy theo lỗ thông to nhỏ, máu sẽđổ về tim phải nhiều làm dãn buồng nhĩ phải và thất phải. Tuy vậy, thườngkhông có triệu chứng cơ năng. Chẩn đoán bệnh thường do khám thường quy.Độ chênh áp lực giữa 2 buồng nhĩ không cao, do đó TLN cũng không bịbiến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Do đó không cần dùng khángsinh phòng ngừa khi nhổ, chữa răng hay làm thủ thuật ngoại khoa.Đóng lỗ TLN bằng ống thông (catheter) được thực hiện từ năm 1976. Dụngcụ thường dùng là 1 dù đôi được ống thông đưa vào tim tới chỗ TLN.Phương pháp này chưa phổ biến, chỉ dùng giới hạn cho một số bệnh nhân(11).* Chỉ định phẫu thuậtTất cả các TLN có kích thước lớn đủ để tỷ lệ lượng máu lên phổi (Qp) sovới lượng máu mạch hệ thống (Qs) là 1,5 đều cần phẫu thuật. Nghiên cứucho thấy tỷ lệ cao Qp/Qs ≥ 1,5 sẽ dẫn đến tiến triển huyết động ngày càngnặng (4), đồng thời kết quả ngắn hạn hay lâu dài của phẫu thuật ở các trườnghợp này thường rất tốt (5). Nên phẫu thuật trước tuổi đi học, từ 3-5 tuổi.TLN có thể tự đóng với tần suất từ 14-66% (10). Do đó không nên phẫuthuật TLN ở trẻ dưới 1 tuổi, ngoại trừ có biến chứng suy tim hay tăng ápĐMP không kiểm soát được.Dựa vào nghiên cứu của Campbell (6) và St John Sutton (7), người lớn tuổi(tới tuổi 70) mới được phát hiện có TLN cũng nên mổ (8) ngoại trừ trườnghợp có bệnh nội khoa nặng kèm theo.TLN thường biến chứng tăng áp ĐMP vào tuổi 30-40. Trường hợp TLN đơnthuần, các tác giả của Mayo Clinic (8) khuyến cáo còn phẫu thuật được khisức cản mạch phổi dưới 14 đơn vị/m2, nên sửa van hơn là thay van hai lá.Tại Viện Tim TP. HCM, không phẫu thuật TLN khi áp lực ĐMP đo bằngsiêu âm Doppler gần bằng áp lực mạch hệ thống, dòng chảy thông rất nhỏ và2 chiều, độ bão hòa oxygen lúc nghỉ dưới 92% và giảm hơn nữa khi gắngsức.* Xử trí sau phẫu thuậtTiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật TLN rất tốt, tử vong do phẫu thuậtthường dưới 1% (8). Kết quả phẫu thuật tốt hơn khi mổ sớm ở tuổi nhỏ, tuyvậy phẫu thuật ở người 50-60 có áp lực động mạch phổi tăng vừa (<50mmHg) vẫn cho kết quả tốt.Phần lớn các trường hợp không cần điều trị nội khoa sau phẫu thuật. Một sốtrường hợp phẫu thuật ở tuổi đã lớn, có thể có biểu hiện rối loạn chức năngthất phải, chỉ cần điều trị bằng lợi tiểu.Một số biến chứng sau mổ có thể gặp là nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặcrung nhĩ (5%) (9). Các biến chứng này có thể xảy ra nhiều tuần, tháng haynăm sau phẫu thuật. Cần điều trị chống loạn nhịp (chẹn bêta, Amiodarone,sốc điện…) và chống đông (thuốc kháng Vit K) khi cần.Lịch khám bệnh nhân sau phẫu thuật TLN cần được thực hiện như sau:Khám lâm sàng: tháng thứ nhất, tháng thứ 6, tháng thứ 12 và mỗi năm sauphẫu thuật. Siêu âm trước khi ra viện, tháng thứ 6, tháng thứ 12 và mỗi nămsau đó. Sau 3 năm, nếu không có dòng chảy thông còn sót lại hoặc khôngtăng áp ĐMP, bệnh nhân không cần tái khám.1.2. Thông liên thất (TLT)TLT là một trong các BTBS có tần suất cao nhất. Có nhiều kiểu TLT: TLTquanh màng, TLT buồng nhận, TLT vùng phễu, TLT vách cơ bè, TLT dướiđộng mạch. Khác với TLN, TLT có thể biến chứng suy tim nặng rất sớm,cần điều trị nội khoa tích cực hoặc phẫu thuật sớm.Chẩn đoán TLT dựa vào lâm sàng, ĐTĐ, Xquang, siêm âm tim và thôngtim. Tiếng thổi toàn tâm thu ở vùng giữa tim của TLT thường giúp gợi ýchẩn đoán. Siêu âm tim 2D và Doppler màu giúp xác định bệnh. Đôi khi cầnSATQTQ. Thông tim chỉ cần thiết khi muốn biết sức cản mạch phổi.* Điều trị nội khoaSau khi đã xác định chẩn đoán TLT và lượng giá các biến đổi sinh lý họccủa bệnh nhân, thầy thuốc nội khoa có các nhiệm vụ:· Điều trị các biến chứng của TLT hay liên quan đến TLT như suy tim,nhiễm trùng phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.· Lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật cho trẻ bệnh. Phẫu thuật ở trẻsơ sinh thường có tử vong cao hơn (10-20%) so với trẻ lớn khoảng 2 tuổi (tửvong khoảng 2%) (8).· Phòng ngừa biến chứng như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở TLT lỗ nhỏkhông cần mổ.· Xử trí sau phẫu thuật* Chỉ định phẫu thuậtBa yếu tố liên quan đến thời điểm phẫu thuật TLT:· Phẫu thuật ở tuổi sơ sinh có tử vong cao hơn ở tuổi 1 hay 2.· TLT có thể tự đóng· TLT có tăng áp ĐMP có thể biến chứng phức hợp Eisenmenger nếu thờiđiểm phẫu thuật chậm.TLT lỗ nhỏ đơn thuần không tăng áp ĐMP không cần phẫu thuật. Chỉ cầnkhám và siêu âm định kỳ mỗi năm. Cần phòng n ...