Tổng quan xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp

Bài viết này trình bày tổng hợp về các quan điểm hiện nay về xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ hàng đầu của đột quỵ chảy máu não, chiếm khoảng 80% BN.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tổng quan xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấpTẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013TỔNG QUAN XỬ TRÍ HUYẾT ÁPỞ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP(OVERVIEW OF treatment of BLOOD PRESSURE INPATIENTS WITH ACUTE CEREBRAL HAEMORRHAGE)Nguyễn Minh Hiện*; Đặng Phúc Đức*ĐẶT VẤN ĐỀhuyết áp ở BN đột quỵ chảy máu não giaiđoạn cấp.Đột quỵ não (ĐQN) là một bệnh lý rấtnguy hiểm do tỷ lệ mắc bệnh ngày càngtăng, điều trị lâu dài, tốn kém, để lại nhiều dichứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Trong 2thể đột quỵ, đột quỵ chảy máu não có tỷ lệtử vong cao hơn và mức độ di chứng nặnghơn đột quỵ nhồi máu não.* Tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhân(BN) đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp.Về bản chất, ĐQN là một bệnh lý do tổnthương mạch máu chi phối hệ thần kinhtrung ương. Do đó, mọi vấn đề từ nguyênnhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, triệuchứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị đềucó sự đan xen chặt chẽ giữa yếu tố của hệtim mạch và hệ thần kinh trung ương. Cơchế bệnh sinh của ĐQN không phải là sựkết hợp đơn lẻ giữa yếu tố tổn thương củahai hệ cơ quan đơn thuần, mà còn có sựcộng hưởng làm bệnh diễn biến phức tạpvà khó kiểm soát.Trong thực tế, có rất nhiều vấn đề về cơchế bệnh sinh và điều trị đột quỵ chưa đượcsáng tỏ, thậm chí còn những quan điểm tráingược nhau. Một trong số đó là vấn đề kiểmsoát huyết áp ở giai đoạn cấp ĐQN nóichung và đột quỵ chảy máu não nói riêng.Trong bài viết tổng quan này, chúng tôitổng hợp các quan điểm hiện nay về xử tríTăng huyết áp là một yếu tố nguy cơhàng đầu của đột quỵ chảy máu não, chiếmkhoảng 80% BN. Có 3 loại THA: THA mạntính từ trước, THA phản ứng hoặc kết hợpcả 2 loại trên.* Cơ chế THA phản ứng:Tổn thương trực tiếp hoặc đè ép cácvùng chức năng của não điều hòa hệ thầnkinh thực vật (đặc biệt, trung khu điều hòahuyết áp), bảo đảm lưu lượng tưới máu nãovà áp lực tưới máu não.Phản xạ Cushing (khi có tăng áp lực nội soi).Phản ứng không đặc hiệu với stress nóichung.Lo âu, hội chứng “áo choàng trắng”.Đau đớn.Kích thích do rối loạn tâm thần.Co giật.Tăng tiết adrenalin, cortisol.Bí tiểu.Giảm thông khí.Nguyên nhân khác.* Bệnh viện 103Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn ChươngGS. TS. Nguyễn Văn Mùi177TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013CÁC QUAN ĐIỂM XỬ TRÍ THA Ở BNĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤPHiện nay, quan điểm về xử trí huyết áp ởBN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấpcòn nhiều điều chưa thống nhất. Tuy nhiên,trên thế giới có 2 quan điểm chính như sau:* Quan điểm 1: nên duy trì huyết áp ởmức cao. Chỉ tiến hành hạ huyết áp khi huyếtáp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp trung bình> 130 mmHg. Cơ sở của quan điểm này:- Giả thuyết cho rằng THA là một phảnứng bảo vệ, giúp bảo đảm áp lực tưới máunão ở vùng “tranh tối - tranh sáng” quanh ổmáu tụ.- Chưa có nghiên cứu nào đủ bằngchứng thuyết phục về hiệu quả của biệnpháp điều trị hạ huyết áp tích cực về mứcbình thường ở giai đoạn cấp đột quỵ chảymáu não. Năm 2010, Thorsten Steiner vàJulian Bösel khảo sát toàn bộ nghiên cứuvề đột quỵ chảy máu não công bố trênMedline trong 10 năm trên 1.847 BN và đưara kết luận: chưa đủ cơ sở để khuyến cáođiều trị hạ huyết áp tích cực ở giai đoạn độtquỵ chảy máu não cấp.Hiện nay, Tổ chức Đột quỵ Thế giới, HộiĐột quỵ Việt Nam, Hội Thần kinh học ViệtNam, khuyến cáo của Hội Tim mạch họcViệt Nam năm 2010, cũng như các tổ chứcuy tín cũng đưa ra khuyến cáo dựa theoquan điểm này trên thực hành lâm sàng.* Quan điểm 2: nên hạ huyết áp tích cựcngay ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy máunão. Cơ sở của quan điểm này là:- Đã có bằng chứng hạ huyết áp tích cựcgiúp giảm nguy cơ tăng kích thước ổ máutụ [10].- Hạ huyết áp tích cực giúp giảm nguycơ chảy máu tiếp tục và chảy máu mới [10].- Mức độ giảm lưu lượng tưới máu não(CBF) do điều trị hạ huyết áp liệu có gây tổnthương tế bào thần kinh ở khu vực “tranhtối - tranh sáng” và ảnh hưởng đến quátrình hồi phục không? Cơ chế tổn thương tếbào thần kinh ở BN đột quỵ chảy máu nãorất phức tạp do phối hợp nhiều yếu tố khácnhau. Qureshi AI và CS nghiên cứu thựcnghiệm trên động vật để kiểm chứng giảthuyết quanh ổ máu tụ có 1 vùng thiếu máuvà liệu hạ huyết áp sớm có gây trầm trọngthêm tình trạng thiếu máu ở khu vực này.Tác giả gây chảy máu não thực nghiệm trênchó, sau 90 phút dùng labetalol cho nhómhạ huyết áp, kết quả cho thấy: CBF khôngthay đổi đáng kể ở vùng lân cận cũng nhưở xa ổ máu tụ.- Bảo tồn cơ chế tự điều hòa ở vùng quanhổ máu tụ.- Làm giảm chuyển hóa tế bào thần kinh.- Chưa đủ bằng chứng kết luận THA phảnứng phải chăng là cơ chế phản ứng sinh lýmang tính bảo vệ hay là cơ chế sinh lýbệnh làm diễn biến lâm sàng nặng thêm?- Các nghiên cứu giai đoạn 1 (INTERACT,ATACH…) đã khẳng định độ an toàn và tínhkhả thi của biện pháp hạ huyết áp tích cựcở BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp.- Ngay những đối tượng không bị ĐQN,huyết áp cao cũng có thể gây tổn thương tổchức não lành như hội chứng não do THA.- Ngoài ra, thực tiễn lâm sàng có nhiềubất cập trong việc duy trì huyết áp ở mứccao. Đa số BN đột quỵ đều thuộc đối tượngcao tuổi, chức năng hệ tim mạch đã suygiảm, thậm chí, tổn thương bệnh lý khácao. Nếu duy trì huyết áp mức cao, có thểgây tổn thương trực tiếp hệ tim mạch.Từ tháng 12 - 2003, tại Thủ đô Washington,Viện nghiên cứu Quốc gia về rối loạn hệthần kinh và đột quỵ Hoa Kỳ (NINDS) đãnhóm họp nhằm đưa ra khuyến cáo vềhướng ưu tiên nghiên cứu BN ĐQN trongthời gian tới [9]. Trong đó, đề cập đến vấnđề cần nghiên cứu xử trí huyết áp ở BN độtquỵ chảy máu não. Cụ thể:+ Cần có thử nghiệm lâm sàng đánh giáhiệu quả và độ an toàn của hạ huyết áp giaiđoạn cấp để giảm nguy cơ tăng kích thướcổ máu tụ.179TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013+ Các khuyến cáo về kiểm soát huyết ápgiai đoạn cấp (đột quỵ chảy máu não) thuầntúy đều mang tính lý thuyết. Cần tiếp tụctiến hành những nghiên cứu xác định mứchuyết áp mục tiêu phù hợp và chiến lượcđể đạt mục t ...