Trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ

Mục tiêu: nêu định nghĩa và phân loại trào ngược dạ dày thực quản, trình bày cơ chế bệnh sinh của trào ngược dạ dày thực quản, mô tả lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản, nêu điều trị trào ngược dạ dày thực quản.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢNMục tiêu: 1. Nêu định nghĩa và phân loại trào ngược dạ dày thực quản 2. Trình bày cơ chế bệnh sinh của trào ngược dạ dày thực quản 3. Mô tả lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản 4. Nêu điều trị trào ngược dạ dày thực quảnNội dung1. Định nghĩa: Trào ngược dạ dày thực quản (GER: Gastroeosophageal Reflux) được địnhnghĩa như là luồng trào ngược những chất chứa trong dạ dày vào thực quản vàthường kèm theo trớ (regurgitation). Ở trẻ em và trẻ nhỏ, GER được xem như là một rối loạn cơ nặng về vậnđộng vì không có nguyên nhân tiên phát về cơ học, nhiễm trùng, viêm hay hoá chấtđược xác định. Đây là một tình trạng bệnh lý thường gặp ở trẻ em, ở trẻ sơ sinhkhoảng 38% trẻ khoẻ mạnh có GER trong 5 ngày, GER có biến chứng xuất hiện vớitần suất 1/300 – 1/1000 trẻ. Trẻ nam chiếm ưu thế (60%), 3/4 lành trước 18 tháng,20% tồn tại cho đến 4 tuổi, bệnh có tiện lượng tốt.Trong 20 năm gần đây, không vấn đề gì được bàn cãi nhiều hơn tình trạng này ởbệnh lý tiêu hoá trẻ em. Nguyên thuỷ GER là để chỉ một sự thoát vị qua khe thựcquản (hiatushernia) hay Achalasia và nó được giải thích do giảm chức năng của cơvòng dưới thực quản nhưng ngày nay với nhiều phương tiện thăm dò thì GER có thểxảy ra khi giảm, bình thường hay tăng áp lực của cơ vòng này. Và cơ chế sinh bệnhcó thể có liên quan đến yếu tố di truyền. Nó thường gây nên hội chứng phức tạp hơnlà một bệnh cảnh đơn giản.2.Phân loại Người ta chia GER làm 3 nhóm: GER chức năng, GER bệnh lý và GER thứphát2.1.Trào ngược dạ dày – thực quản chức năng Ở trẻ bú mẹ có nôn trớ hơn 2 lần sau bữa ăn và trẻ lớn có những đợt nôn kéodài ngay từ khi còn bú mẹ. Trong trường hợp này GER chức năng xuất hiện mộtcách tự nhiên, không bị làm dễ bởi một yếu tố nào về cơ thể học, nhiễm trùng,chuyển hoá hay thần kinh. Theo một số tác giả thì GER chiếm tỉ lệ 40 – 50% ở trẻkhoẻ mạnh trước 2 tháng tuổi, sau đó tỉ lệ mới mắc giảm nhanh chỉ còn 4% ở trẻtrên 6 tháng tuổi. Để chẩn đoán bệnh cảnh này người ta thiếu một xét nghiệm đặchiệu. Theo quan niệm của một số tác giả, tiền sử trẻ bị trớ trong thời kỳ bú mẹ, vớisự phát triển thể chất và thăm khám bình thường cũng gợi ý chẩn đoán này. Khi chẩn đoán được thiết lập, người thầy thuốc cần được bảo trì với chế độăn và đặt trẻ ở tư thế đúng nhất là sau ăn. Cần chẩn đoán gián biệt với dị ứng sữa bòhay sữa đậu nành, nhiễm trùng đường tiểu hay rối loạn về giải phẫu (ruột xoay dởdang hay nghẽn dạ dày do yếu tố ngoại lai), chuyển hoá. 1 GER chức năng có thể trở thành bệnh lý sau một thời gian dài bị bệnh.2.2.GER bệnh lý Nhóm này được định nghĩa là GER gây nên những tình trạng bệnh lý. Dấuhiệu và triệu chứng của GER bệnh lý là chậm phát triển, viêm phổi tái diễn hay HCSandifer, kích thích, ăn khó, rối loạn về giấc ngủ, nôn ra máu, ngưng thở, co thắtkhí quản và ho kéo dài.2.3.GER thứ phát GER thứ phát thường phối hợp với một số tình trạng bệnh lý và không đápứng với điều trị thông thường. Những trẻ này thường chậm phát triển về tinh thầnvà vận động, tàn tật, trong tiến sử bị thoát vị qua lổ thực quản hay teo thực quản.3. Cơ chế sinh bệnh Bình thường phần dưới của thực quản có hệ thống chống trào ngược. Hệthống này bao gồm:3.1. Hàng rào giải phẫu Bình thường phần dưới của thực quản nằm ở lồng ngực có áp lực âm và ổbụng có áp lực dương. Trong thời kỳ sơ sinh phần thực quản nằm trong ổ bụng rấtngắn hầu như không có, nó sẽ dài dần trong những năm đầu. Vào thời kỳ sơ sinh hàng rào giải phẫu chưa hoàn chỉnh vì thế không có khảnăng chống lại sự khác biệt của áp lực âm trong lồng ngực của thực quản và áp lựcdương trong ổ bụng của dạ dày vì thế đã có khuynh hướng dịch từ dạ dày trào lênthực quản, đặc biệt khi thay đổi tư thế và nhất là sau khi bú. Hệ thống hàng rào nàygồm có: dây chằng cơ hoành – thực quản, dạ dày, cơ hoành, lổ thực quản của cơhoành và cơ vòng dưới của thực quản, chúng tạo thành một cái van tự đóng lại khiáp lực tăng. Dạ dày trẻ sơ sinh nằm ngang, góc chưa có và hình dáng của vùng thựcquản – phình không đủ hiệu quả chống lại luồng trào ngược khi trẻ thay đổi tư thếtừ đứng sang nằm ngang.3.2. Hàng rào chức năng3.2.1. Cơ vòng dưới thực quản Vào thời kỳ sơ sinh, áp lực cơ vòng dưới thực quản thấp trong tuần đầu ở trẻđủ tháng và vài tuần ở trẻ thiếu tháng. Áp lực này tăng theo tuổi sau tuần đầu và sẽbình thường sau vài tháng. Với kỹ thuật thăm dò Manometrie, áp lực cơ vòng dướithực quản là 21,5 mmHg. Những trẻ có GER thì áp lực này thường thấp hơn nhómchứng đồng thời người ta đã ghi nhận những trẻ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa áplực này gần bằng 19,5 mmHg, trong khi đó trẻ không đáp ứng với điều trị nội khoahay phải cần đến giải phẫu thì áp lực này là < 12,7 mmHg. Những yếu tố liên quan đến khả năng của cơ vòng dưới thực quản là vị trícủa cơ vòng trong ổ bụng, góc nối của thực quản vào trong dạ dày và áp lực của cơvòng. Bình thường cơ vòng này đóng lại, chỉ mở ra khi có động tác nuốt cho phépthức ăn xuống dạ dày. Cơ vòng dưới thực quản thường đóng lại khi ngủ, nhưngcũng có thể mở ra khi thức giấc. Ở trẻ em có những giai đoạn dãn cơ vòng dướithực quản khi ngủ không sâu. Trương lực của cơ vòng dưới thực quản chịu tác dụngcủa nhiều yếu tố như trẻ đẻ non, thuốc, hormon và một số thức ăn.3.2.2.Nhu động thực quản 2 Có tác dụng làm sạch thực quản. Với tác động nuốt, thức ăn cùng với nướcbọt được đẩy xuống dạ dày và ngăn cản luôn cả sự trào ngược. Ở trẻ đẻ non nhuđộng này yếu so với trẻ đủ tháng.3.2.3.Nhu động dạ dày Sự chậm làm vơi dịch dạ dày có thể làm tăng trào ngược dạ dạy – thực quản.Sự chậm này có nghĩa là nhu động dạ dày giảm khi áp lực trong dạ dày tăng lên. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng ...