Trường Hợp Lâm Sàng Dùng Warfarin

Anyway, I have 2 cases of patients who are on long-term Coumadin therapy. The INR results make us wonder about the use of multiple CYP2C9 inhibitors with wafarin... Patient #1: 75 yo caucasian male with afib. Warfarin dosed at 24 mg/wk, chronically on Amiodarone ( 10 years d/t hx of ventricular arrhythmias). Started Bactrim DS x10 days on Jan 25th. He notified anticoag clinic on Jan 29th and his dose was reduced by 50% for 2 days and INR checked yesterday (day 6 of Bactrim). One would expect the INR to be somewhat elevated considering Bactrim-warfarin interaction, but INR...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Trường Hợp Lâm Sàng Dùng Warfarin Trường Hợp Lâm Sàng Dùng Warfarin Anyway, I have 2 cases of patients who are on long-term Coumadintherapy. The INR results make us wonder about the use of multiple CYP2C9inhibitors with wafarin... Patient #1: 75 yo caucasian male with afib. Warfarin dosed at 24mg/wk, chronically on Amiodarone (> 10 years d/t hx of ventriculararrhythmias). Started Bactrim DS x10 days on Jan 25th. He notified anticoagclinic on Jan 29th and his dose was reduced by 50% for 2 days and INRchecked yesterday (day 6 of Bactrim). One would expect the INR to besomewhat elevated considering Bactrim-warfarin interaction, but INR was1.4 . Patient #2: 77 yo african american male with Afib. Warfarin dosed at40 mg/wk, on Amiodarone for past 4 months for afib. Started Bactrim DS x7 days on Jan 25th. He notified anticoag clinic on Jan 25 and his dose wasreduced to 2.5 mg daily (little more than 50% dose reduction). INR checkyesterday (day 6 of Bactrim). INR was 1.8...maybe below therapeutic sinceslightly greater than 50% dose reduction for ease in patient instructions. Patient #1 is still presenting a challenge- after the 1/31 INR, the doseof warfarin adjusted to only a 19% reduction from his maintenance doserather than the initial 50% reduction, but his INR continued to drop to 1.1.He is now finished with bactrim so have now resumed his usual 24 mg/wkwith an INR scheduled later this week. Patient #2 was pretty straightforward as he only had 3 doses ofbactrim remaining. His usual 40 mg/wk dosage was resumed and his INR on2/14 was 2.3 After all, the prevailing theory is more related to interpersonaldifferences in metabolism producing the varying response to bactrim.Having said that no one could eliminate the chance that multiple 2C9inhibitors made a difference. Lets me know your thought on this subject! Christina Christina Cao, Pharm.D Desert Valley Medical Center 16850 Bear Valley Road Victorville, CA 92395 GIẢI THÍCH 2 CA DÙNG WARFARIN CHO DƯỢC SĨ TẠIVIỆT-NAM Ds Lê Văn Nhân Lời nói đầu: Tại Việt-nam các bác sĩ cũng không rõ trường hợp nào dùng thuốckháng tiểu cầu như aspirin và trường hợp nào dùng thuốc chống đông máuhay đúng hơn là đối kháng vitamin K như warfarin hay coumadin. Việt-namcũng không có những trung tâm theo dõi mức độ đông máu tính bằng PT((Prothrombin Time) và INR (International Normalized Ratio) và được sĩcũng chưa bao giờ được giao phụ trách theo dõi và điều chỉnh liều lượngthuốc chống đông máu cho hợp với nhu cầu. Đó là lý do câu hỏi của dsChristina đưa lên hơn 1 tháng mà không có câu trả lời. Trong trường hợp rung nhĩ (afib) và nếu bệnh nhân cao tuổi, thì phầnlớn đều dùng thuốc chống đông máu với mức độ động máu tính ra tỷ số INRtừ 2.0 đến 3.0. warfarin chuyển hóa bằng men gan CYP 2C9, nên chất nàocũng chuyển hóa bằng 2C9 sẽ cạnh tranh và giảm chuyển hóa của 2C9 nêntăng cao mức warfarin từ đó tăng cao mức chống đông. Hai ca trên đều có tương tác với Bactrim DS với những cơ chế đề nghịsau đây: - sulfamid có thể ức chế chuyển hóa warfarin. - sulfamid cũng có thể đẩy warfarin đang bám vào protein tạo rawarfarin tự do nên tác dụng mạnh hơn. - sulfamid cũng có thể giảm vi khuẩn tạo ra vitamin K trong ruột. Vì những lý do trên, khi dùng thêm sulfamid, người ta đề nghị giảmliều warfarin 50% để đề phòng mức chống đông tăng đến độ nguy hiểm. Sau6 ngày giảm liều, mức INR của người này chỉ 1.4 tức là dước mức điều trị.Liều warfarin được điều chỉnh chỉ giảm 19% liều bình thường thay vì giảm50% như lúc đầu, nhưng INR lại tiếp tục giảm còn 1.1%. Christina giải thíchcó sự thay đổi về chuyển hóa bactrim ở mỗi người khác nhau. Tôi cũng nghingờ về cách ăn uống của bệnh nhân, càng ăn nhiều rau tười thì càng cungcấp nhiều vitamin K nên sẽ giảm tác dụng của warfarin. Ngoài ra các ông bàcụ ở Mỹ cũng thích dùng dược thảo và viên multivitamin như Centrum, màkhông cho bác sĩ biết, nên có thể làm giảm tác dụng của warfarin. (Christina cũng có nghĩ tới rau quả có nhiều vit. K có thể làm giảmlevel của INR, nhưng mà trong 2 trường hợp này, christina thấy diet khôngcó đáng kể đối với level của INR being consistently low, it gotta besomething else.) Ca thứ hai, người bệnh uống warfarin và thuốc amiodarone từ lâutrước khi dùng thêm Bactrim DS. Có lẽ cơ thể đã quen kết hợp giữaamiodarone và warfarin nên không thấy vấn đề, nhưng khi mới bắt đầu dùngchung, cũng sẽ tăng tác dụng chống đông của warfarin và tăng nguy cơ chảymáu. Có thể phải dùng nhiều tuần trước khi thấy tương tác này xuất hiện.Một cơ chế giải thích là amiodarone làm tăng hoạt động tuyến giáp, làm tăngchuyển hóa một số yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, nên làm tăng tínhkháng đông. ...