XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN (UPPER GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN II

1/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY - RUỘT TRÊN ?Nôn ra máu (hematemesis) có thể thay đổi từ chất giống bã cà phê (máu đậm màu do tiếp xúc với acide) đến máu đỏ tươi số lượng lớn. Đại tiện máu đen (melena) (đen, như hắc ín) thường được nhận thấy nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên nhưng có thể được thấy nơi những bệnh nhân chảy máu đại tràng phải với nhu động chậm. Xuất huyết dạ dày-ruột trên với tốc độ nhanh có thể đưa đến phân...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN (UPPER GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN II XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN (UPPER GASTROINTESINAL BLEEDING) PHẦN II1/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠDÀY - RUỘT TRÊN ?Nôn ra máu (hematemesis) có thể thay đổi từ chất giống bã cà phê (máu đậmmàu do tiếp xúc với acide) đến máu đỏ tươi số lư ợng lớn. Đại tiện máu đen(melena) (đen, như hắc ín) thường đư ợc nhận thấy n ơi những bệnh nhân vớixuất huyết dạ d ày-ru ột trên nhưng có thể được thấy nơi nh ững bệnh nhân chảymáu đại tràng ph ải với nhu động chậm. Xuất huyết dạ dày-ruột trên với tốc độnhanh có thể đưa đến phân màu đỏ.2/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO SẼ GIÚP TRONG VIỆC XÁCĐỊNH NGUỒN CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?Sử dụng aspirin, những AINSs khác, rượu hay thuốc lá là nh ững yếu tố nguycơ đối với các thương tổn dạ dày và tá tràng. Các stress vật lý (ví dụ : chấnthương, thương tổn hệ thần kinh trung ương, bỏng...) thư ờng được thấy nơi cácbệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên. Một bệnh sử ợ chua (heartburn) vàđau bụng trước khi bắt đầu xuất huyết rất gợi ý nguồn gốc loét tiêu hóa (pepticulcer). Một bệnh sử bệnh gan hay nghi bị bệnh gan do uống rượu nặng nênđược cảnh giác đến khả năng xuất huyết do giãn tĩnh mạch (varices) hay bệnhdạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertensive gastropathy). Mửatrước khi xuất huyết gợi ý vết rách Mallory-Weiss như là nguyên nhân kh ảdĩ.Việc hỏi về những đợt xuất huyết trước đây thường là hữu ích. Mửa và nôn ọe, theo sau là nôn ra máu, gợi ý rách Mallory-Weiss.  Một bệnh sử ghép động mạch chủ (aortic graft) gợi ý khả năng rò động  mạch chủ-ruột (aortoenteral fistula).3/ LƯỢNG MÁU BỊ MẤT CẤP TÍNH CÓ THỂ ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯTH Ế NÀO TRÊN PHƯƠNG DIỆN LÂM SÀNG ?Mất cấp tính 500 ml máu sẽ không dẫn đến những biến đổi sinh lý có thể pháthiện được. Tuy nhiên, m ất 1000 ml sẽ gây nên những thay đổi ở tư thế đứng,10-20 mmHg huyết áp thu tâm và một tăng nhanh mạch 20 đập/phút hay nhiềuhơn. Mất trên 2000ml máu sẽ gây nên choáng.4/ LÀM SAO CÓ TH Ể PHÂN BIỆT MỘT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT DƯỚI NƠI MỘTBỆNH NHÂN RA MÁU Ở TRỰC TRÀNG ?Yếu tố rõ rệt nhất chỉ xuất huyết dạ dày-ruột trên là tìm thấy một dịch hút dạdày dương tính đối với máu. Đại tiện phân đen (melena) gợi ý xuất huyết dạdày-ruột trên, nhưng cũng có thể được thấy nơi vài bệnh nhân với xuất huyết từđại tràng phải. Máu đỏ qua trực tràng không thể phát xuất từ dạ d ày-ruột trênnếu không đư ợc liên kết bởi ngất xỉu (syncope) hay thay đổi huyết áp ở thếđứng. Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ đối với xuất huyết dạ d ày-ru ộttrên có thể có một lợi ích nào đó (uống rượu, hút thuốc, sử dụng AINS, trướcđây đã b ị xuất huyết dạ dày-ruột trên, những triệu chứng dạ d ày-ruột trên).5/ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG VIỆC XỬ TRÍ MỘT BỆNHNHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?Bước đầu tiên trong điều trị là thiết đặt đường dẫn truyền với ít nhất mộtcatheter 18-G hay lớn h ơn. Bù th ể tích nên được khởi đầu và vasopressor phảiđược sử dụng nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp và không đáp ứng nhanh chóng vớihồi sức dịch. Đếm máu toàn thể (CBC), prothrombin time và partialthromboplastin. Đặt ống thông mũi-dạ dày, tốt nhất là với kích thước trungbình ho ặc lớn hơn. Sau đó là hội chẩn với khoa dạ dày-ruột và khoa ngo ại.6/ LÀM SAO GIẢI THÍCH CÁC TRỊ SỐ HEMATOCRIT NƠI MỘTBỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT CẤP TÍNH DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?Tỷ lệ thể tích huyết cầu (hematocrit) sẽ giảm với thời gian khi có sự thay thếthể tích bị mất từ dịch ngoài huyết quản.Trong khoảng 2 giờ, khoảng 25% củamức sụt giảm cuối cùng sẽ đạt được và khoảng 50% sẽ được nhận thấy trong 8giờ.Trị số Htc cuối cùng sẽ được nh ận thấy vào giờ thứ 72 sau đợt mất máu cấptính đầu tiên. Dĩ nhiên, thời biểu n ày sẽ đ ược tăng nhanh nếu bệnh nhân đượccho dịch bằng đường tĩnh mạch.7/ TẠI SAO PHẢI ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY ?Nh ững lý do chính để đặt ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) là để xácđịnh nguồn xuất huyết và xem b ệnh nhân có còn ch ảy máu hay không. Việc tìmthấy máu đỏ trong ống mũi-dạ d ày được liên kết với những tỷ lệ tử vong giatăng, số các biến chứng gia tăng, và những đòi hỏi truyền máu cao h ơn. Một lợiích thứ cấp là làm sạch máu ra khỏi dạ dày đ ể giúp thực hiện cấp cứu một nộisoi trên (thực quản-dạ dày-tá tràng). Không nên lo lắng làm gây ch ảy máu giatăng khi đưa ống thông mũi-d ạ dày vào nơi những bệnh nhân được biết có bệnhgan.8// LO ẠI DỊCH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ HỒI SỨC VÀ KHINÀO ?Dịch được lựa chọn để hồi sức ban đầu là crystalloid (muối đẳng trương hayRinger’s lactate). PRBC (packed red blood cell) là sản phẩm máu được lựachọn. Máu cho (donor blood), đặc hiệu theo loại (type-specific) hay vạn ứng(universal) có thể đư ợc cho nếu bệnh nhân cần đư ợc bù gấp, do mất máu nhiềuvà đang tiếp tục. Ở người già, Htc nên đư ợc duy trì ở mức 30 để giúp tránh cácbiến chứng tim. FTP (fresh frozen plasma) phải được xét đến nếu bệnh nhâncòn chảy máu và INR (international normalized ratio) > 1,5. Các tiểu cầu cầnđược sử dụng nếu đếm tiểu cầu (10%), giãn tĩnh mạch (varices) (5%), và vết rách Mallory.Weiss (5%). Nhữngnguyên nhân ít thông thường hơn gồm có loét Dieulafoy, GAVE (gastric antralvascular ectasia : giãn m ạch máu vùng hang vị), ung thư, bệnh dạ dày do tăngáp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertensive gastropathy), angiodysplasia, rò độngmạch chủ-ruột (aorto-enteric fistula), và hemobilia.11/ VAI TRÒ CỦA AINS TRONG XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘTTRÊN ?Có một gia tăng 2,74 nguy cơ đối với biến chứng dạ dày-ruột, liên kết với việcsử dụng thuốc chống viên không phải steroid (AINSs). Nếu bệnh nhân > 50tuổi, nguy cơ gia tăng là 5,57. Nếu bệnh nhân có bệnh sử xuất huyết trước đây,nguy cơ gia tăng là 4,76. Nguy cơ gia tăng là 12,7 đối với bệnh nhân sử dụngAINSs và các ch ất kháng đông. Có sự gia tăng 6 lần nguy cơ x ...