XUẤT HUYẾT DẠ DÀY - RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI (phần 2)

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ? Những nguyên nhân của viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có thể được xếp loại bởi cơ chế sinh bệnh lý của thương tổn. Chúng có thể hoặc là viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ gây tắc (occlusive ischemic colitis) (ví dụ tắc do điều trị (iatrogenic occlusion) của động mạch mạc treo dưới (inferior mesenteric artery) trong lúc phẫu thuật động mạch chủ) hoặc viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ không gây tắc (nonocclusive ischemic colitis) (ví dụ :...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
XUẤT HUYẾT DẠ DÀY - RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI (phần 2) XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI (UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING ON THE CRITICALLY ILL PATIENT) Phần 2 18/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG DOTHIẾU MÁU CỤC BỘ ? Những nguyên nhân của viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ có thểđược xếp loại bởi cơ chế sinh bệnh lý của thương tổn. Chúng có thể hoặc làviêm đại tràng do thiếu máu cục bộ gây tắc (occlusive ischemic colitis) (vídụ tắc do điều trị (iatrogenic occlusion) của động mạch mạc treo dưới(inferior mesenteric artery) trong lúc phẫu thuật động mạch chủ) hoặc viêmđại tràng do thiếu máu cục bộ không gây tắc (nonocclusive ischemic colitis)(ví dụ : giảm lưu lượng máu vào các tạng trong khi bị choáng hay phẫu thuậtbắt cầu tim (cardiac bypass surgery). Nơi những bệnh nhân trẻ, thiếu máu cục bộ có thể liên quan hơn với(1) những tình trạng toàn thân như viêm huyết quản (vasculitides) (thí dụsystemic lupus erythematosus) ; (2) nhiễm trùng (cytomegalovirus,Escherichia coli 0157 : H7) ; (3) các bệnh đông máu (thí dụ các thiếu hụtprotein C và S, thiếu hụt antithrombin III, đề kháng với protein C hoạt hóa),(4) những loại thuốc khác nhau (ví dụ thuốc uống ngừa thai) hay các thuốcma túy bất hợp pháp (ví dụ cocaine, methamphetamines) ; hay (5) hoạt độngvật lý cật lực và kéo dài (thí dụ chạy đường dài). 19/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM ĐẠITRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ? Trong ICU, viên đại tràng do thiếu máu cục bộ có khuynh hướng xảyra nơi những bệnh nhân tuổi trung niên hay già với bệnh xơ mỡ động mạch(bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên) trong bối cảnh hạ huyếtáp, choáng kết hợp với các thuốc co mạch, hoặc giải phẫu sửa chữa độngmạch chủ mới đây (đặc biệt là sửa chữa phình động mạch). Viêm đại tràngdo thiếu máu cục bộ gây biến chứng cho 7% trường hợp mổ phiên sửa chữađộng mạch chủ và 60% những trường hợp phẫu thuật cấp cứu vì vỡ phìnhđộng mạch chủ bụng. Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ chịu trách nhiệmkhoảng 10% tử vong sau phẫu thuật tái tạo động mạch chủ (aorticreconstruction). 20/ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? Nhiều tính chất thay đổi và không đặc hiệu. Các bệnh nhân thườngđau bụng quặn ở hố chậu trái, kèm theo sau bởi cảm giác muốn đi cầu.Trong vòng 24 giờ, các bệnh nhân đi cầu ra máu đỏ tươi hay màu maroon,trộn với phân. Sự xuất huyết thường không đủ để đòi hỏi truyền máu. Bụngthường đè hơi đau nơi khúc đoạn bị thương tổn, điển hình là ở hố chậu trái.Tùy thuộc là tác nhân gây thương tổn có tiếp tục tác động hay không, thiếumáu cục bộ nông (superficial ischemia) có thể lan rộng và gây nên thiếu máucục bộ xuyên thành (transmural ischemia). Trong những trường hợp cực kỳ,quá trình này có thể gây nên sự căng bụng (abdominal distention), hoại thưvà viêm phúc mạc. Bệnh nhân có thể bị sốt và phát triển tăng bạch cầu. Cácphim chụp bụng không sửa soạn có thể cho thấy “dấu in ngón tay cái”(thumbprinting), chỉ rõ vùng dưới niêm mạc bị phù nề. Một CT Scan bụngcó thể phát hiện một thành ruột già bị dày lên trong vùng bị thương tổn haycó thể cho thấy trướng khí (pneumatosis) (không khí trong thành ruột già).Không có xét nghiệm huyết thanh nào giúp chẩn đoán viêm đại tràng dothiếu máu cục bộ giai đoạn sớm. Nồng độ lactate, LDH, CPK, và amylasetăng cao trong thương tổn thiếu máu cục bộ tiến triển và nghiêm trọng.Nhiễm toan cũng là một dấu hiệu muộn và xảy ra trong bối cảnh nhồi máuruột. Nội soi đại tràng hay soi đại tràng sigma có thể chẩn đoán xác địnhviêm đại tràng do thiếu máu cục bộ. Thủ thuật phải được thực hiện một cáchthận trọng vì lẽ nguy cơ gây thủng do thổi khí vào hay do áp lực thành bêntrong đại tràng sigma và ở các góc đại tràng (flexures) trong khi ống nội soiđược đưa tiến tới. Nội soi đại tràng bị chống chỉ định nơi những bệnh nhânvới viêm phúc mạc hay với thương tổn xuyên thành quan trọng của đạitràng. 21/ NHỮNG VÙNG RUỘT GIÀ NÀO CÓ NGUY CƠ NHẤT BỊTHIẾU MÁU CỤC BỘ GÂY TẮC VÀ KHÔNG GÂY TẮC ? Phần lớn cung cấp máu đến đường dạ dày-ruột tùy thuộc vào lượngmáu chảy tốt của tuần hoàn bàng hệ giữa celiac artery, động mạch mạc treotrên (SMA), và động mạch mạc treo dưới (IMA). Các nhánh của SMA cungcấp máu cho đại tràng phần gần (proximal), và ngang (mid-transverse) bênphải. Các nhánh của IMA cung cấp vùng từ phần xa của đại tràng ngang đếnphần gần của trực tràng. Góc lách (splenic flexure) tùy thuộc vào tuần hoànbàng hệ giữa SMA và IMA, có thể nghèo nàn nơi 10% dân chúng. Trựctràng hiếm khi bị thiếu máu cục bộ bởi vì tuần hoàn bàng hệ phong phú giữaIMA và tuần hoàn chậu trong. Tất cả các vùng của đại tràng có thể bị ảnh hưởng bởi thiếu máu cụcbộ, nhưng vài nguyên nhân của viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ cókhuynh hướng ảnh hưởng thường ...