Cách Dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính

Từ trước đến nay, thuốc lợi tiểu vẫn là thuốc chọn lựađầu tiên khi đã có triệu chứng suy tim, với mục đíchgiảm triệu chứng ứ huyết và phù ngoại biên...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Cách Dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính Dùng thuốc lợi tiểu trongđiều trị suy tim mạn tínhTừ trước đến nay, thuốc lợi tiểu vẫn là thuốc chọn lựađầu tiên khi đã có triệu chứng suy tim, với mục đíchgiảm triệu chứng ứ huyết và phù ngoại biên...ThiazidĐây là thuốc chọn lựa đầu tiên đối với suy tim nhẹ, suy timmạn. Thường bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần với suy timnặng hơn trước khi đổi qua lợi tiểu quai hoặc kết hợp vớilợi tiểu quai. Thiazid thường kém hiệu quả khi chức năngthận giảm, có thể dùng 25-50mg hydrochloro-thiazid.Khuynh hướng hiện nay là dùng kết hợp với thuốc ức chếmen chuyển (ƯCMC) dạng angiotensin II mỗi khi dùng lợitiểu (trừ khi có chống chỉ định) vì ƯCMC sẽ ức chế kíchhoạt hệ renin-angiotensin gây nên bởi việc sử dụng lợitiểu. Ngoài ra, ƯCMC cũng có tác dụng lợi tiểu gián tiếpbằng cách ức chế aldosteron và được xem như một dạnglợi tiểu giữ kali. Nếu bệnh nhân (BN) không dung nạpthuốc ƯCMC trong quá trình điều trị (ho khan kéo dài) thìthay thế bằng thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II.Thuốc ức chế AT1 cũng nên được lựa chọn đối với BNtiểu đường, nhất là khi BN bắt đầu có biểu hiện của suythận. ÐĐể thuốc lợi tiểu dễ tác dụng nên khuyên BN nằmnghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc.- Metolazon: là một lợi tiểu - thiazid nhưng có tính chấtđặc biệt là có hiệu quả ngay cả khi BN suy thận. Liềuchuẩn là 5 - 20mg ngày 1 lần, tác dụng 24 giờ. Nếu phốihợp với furosemid có thể gây lợi tiểu rất nhanh và ồ ạt.Furosemid- Furosemid thường được chọn ưu tiên khi đã có suy timnặng vì làm mất natri nhanh, có hiệu quả ngay cả khi độlọc vi cầu thận thấp và gây giãn tĩnh mạch. Ở BN suy timnặng, sự hấp thu lợi tiểu quai bị chậm lại và tác dụng tốiđa chỉ xảy ra sau 4 giờ. Sự đáp ứng của thận đối với lợitiểu quai cũng giảm, ảnh hưởng thải natri ở BN suy tim độII-III giảm chỉ còn 1/3 -1/4 và thấp hơn nữa với suy timnặng hơn. Muốn làm tăng sự đáp ứng này không cầndùng liều thật cao (trừ khi có suy thận kèm theo) mà nêntăng số lần dùng với liều vừa phải.Khả dụng sinh học và thời gian bán thải của thuốc cũngquan trọng về phương diện lâm sàng. Đối với furosemiduống, mức độ hấp thu là 50% nhưng có thể thay đổi từ10-100% nên khó đánh giá hiệu quả, trong khi bumetanidvà torsemid hấp thu gần trọn vẹn 80-100% nên có tác giảtin rằng BN suy tim điều trị với lợi tiểu quai này có lợi hơnlà điều trị với furosemid. Số lần dùng trong ngày tùy thuộcthời gian bán thải. Trong khi thiazid có thể dùng 1-2 lần/ngày do thời gian bán thải dài thì lợi tiểu quai lại có thờigian bán thải ngắn (bumetamid 1 giờ, torsemid 3 - 4 giờ,furosemid 1 - 2 giờ) nên tác dụng lợi tiểu thường giảmtrước khi liều kế tiếp được sử dụng và trong khoảng thờigian đó ống thận tích cực tái hấp thu natri. Do đó phảidùng lợi tiểu quai nhiều lần trong một ngày. Ngoài ra cũngnên cho BN nằm nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc để tácdụng lợi tiểu tốt hơn.Nếu BN bị suy thận kèm theo, liều furosemid phải caohơn. Dùng liều lợi tiểu sao cho thích hợp là yếu tố quyếtđịnh sự thành công của điều trị và hiệu quả của các thuốcphối hợp với lợi tiểu như: ƯCMC, giãn mạch. Lợi tiểu vớiliều thấp quá sẽ gây giữ nước, làm giảm hiệu quả củaƯCMC và tăng nguy cơ khi dùng thuốc chẹn bêta. Lợi tiểuvới liều cao quá gây giảm thể tích làm tăng nguy cơ tụthuyết áp (HA) khi dùng ƯCMC và thuốc giãn mạch.Rối loạn điện giải xảy ra trong khi điều trị lợi tiểu cần đượcxử lý tích cực đồng thời vẫn duy trì lợi tiểu nếu BN còn ứđọng nước. Nếu HA hơi giảm và urê huyết tăng do dùnglợi tiểu nhưng không gây triệu chứng thì vẫn duy trì lợitiểu. Cần đánh giá chính xác xem HA giảm và urê huyếttăng là do dùng lợi tiểu quá nhiều hay do suy tim nặngthêm. Nếu BN không có triệu chứng ứ đọng nước thì cóthể hiện tượng trên là do giảm thể tích, nên giảm liều lợitiểu khi những thay đổi về HA và chức năng thận đã rõ vàgây triệu chứng. Nếu BN còn ứ đọng nước thì có thể HAgiảm và urê huyết tăng là do suy tim nặng thêm, cần duytrì liều lợi tiểu và tăng cường tưới máu thận bằng thuốcvận mạch hoặc thuốc dãn mạch.Thuốc kháng aldosteronSpironolacton phối hợp với lợi tiểu quai hoặc thiazid giúpngăn ngừa rối loạn điện giải ở đa số BN suy tim. Ngoài ra,còn có tác dụng ức chế sự xơ hóa cơ tim và giảm nguy cơtiến triển của suy tim. Nghiên cứu RALES trên 1.663 BNsuy tim nặng (độ IV) được điều trị bằng spironolacton (đến25mg/ngày) phối hợp với thuốc cổ điển trong 24 tháng chothấy spironolacton làm giảm tử suất 27%, giảm nhập viện36%. Dựa trên những kết quả này, có thể sử dụngspironolacton liều thấp ở BN suy tim độ IV, nhưng hiệuquả trên BN suy tim nhẹ và vừa chưa được rõ.Về bổ sung kali khi dùng thuốc lợi tiểuNỗi lo ngại hạ kali huyết với các biến chứng có thể xảy ranhư ngoại tâm thu, ngộ độc digoxin đưa đến việc bổ sungkali mộ ...