Cập nhật điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn ở bệnh nhân nặng

Bài viết trình bày được các kiến thức cơ bản và các điểm cập nhật về phương pháp chẩn đoán, các biện pháp điều trị nhiễm nấm candida xâm lấn, chẩn đoán được các thể bệnh nhiễm nấm candida xâm lấn (viêm phúc mạc do nấm candida, nhiễm nấm ở bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt).
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Cập nhật điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn ở bệnh nhân nặng BÀI 7 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN Ở BỆNH NHÂN NẶNG PGS.TS. Bùi Văn Mạnh Mục tiêu - Trình bày được các kiến thức cơ bản và các điểm cập nhật về phương phápchẩn đoán, các biện pháp điều trị nhiễm nấm candida xâm lấn - Chẩn đoán được các thể bệnh nhiễm nấm candida xâm lấn (viêm phúc mạc donấm candida, nhiễm nấm ở bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt) - Thể hiện thái độ tích cực trong chẩn đoán, điều trị nhiễm nấm candida xâmlấn; tư vấn được cho bệnh nhân hợp tác điều trị và dự phòng tái phát nhiễm nấmxâm lấn. I. ĐẠI CƯƠNG Tỷ lệ nhiễm nấm candida xâm lấn, cũng như các bệnh nhiễm trùng cơ hội khácở bệnh nhân nằm viện đã gia tăng trong những thập kỷ gần đây do gia tăng sử dụngcác biện pháp điều trị, các can thiệp y tế và phẫu thuật. Các nhóm bệnh nhân có nguycơ nhiễm nấm xâm lấn là nhóm bệnh nhân nặng (chủ yếu là bệnh nhân sau phẫuthuật, bệnh nhân tại các khoa hồi sức tích cực...), chủ yếu nhiễm nấm Candida chiếmtỉ lệ 11-18,5%. Viêm phúc mạc do Candida xếp thứ 2 trong các loại nhiễm nấm xâm lấn docanddida. Tình trạng này được xác định bằng cách phân lập Candida trong một mẫudịch màng bụng thu được thông qua phẫu thuật nội soi hoặc chọc dò dịch ổ bụngqua da ở bệnh nhân có triệu chứng và có các yếu tố nguy cơ. Tỷ lệ nhiễm nấm xâmlấn có xu hướng tăng là do bệnh nhân độ tuổi ngày càng tăng, việc sử dụng thuốckháng sinh phổ rộng, bệnh nhân có bệnh kết hợp và hậu quả của các thủ thuật chẩnđoán và điều trị. Hậu quả của nhiễm nấm Candida xâm lấn rất nghiêm trọng. Nhiễmnấm xâm lấn làm kéo dài thời gian nằm viện và tăng nguy cơ tử vong gấp đôi so vớinhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc Candida xâm lấn đã có xuhướng giảm các bệnh nhân bị rối loạn huyết học nhờ dùng các thuốc nhóm azole. II. CHẨN ĐOÁN NHIỄM NẤM XÂM LẤN Nấm Candida xâm lấn vẫn là một thách thức lâm sàng đáng kể do tỷ lệ mắc bệnh,tỷ lệ mắc bệnh kết hợp và tỉ lệ tử vong cao và yêu cầu về các phương pháp chẩnđoán nhanh chóng để đảm bảo bắt đầu điều trị đón đầu hoặc điều trị theo căn nguyên.Việc điều trị nhiễm nấm xâm lấn bao gồm từ việc xây dựng các chiến lược điều trị 87và thiết lập sơ đồ chẩn đoán điều trị dựa trên sự kết hợp giữa các thang điểm và cáccông cụ chẩn đoán vi sinh. Sự phát triển của nhiễm nấm xâm lấn có liên quan đến sự hiện diện của các yếutố nguy cơ (mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng, tuổi cao hoặc trẻ sơ sinh,điều trịbằng corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, sử dụng kéo dài các thiết bịxâm lấn, giảm bạch cầu trung tính kéo dài, ghép tạng đặc, dùng kháng sinh phổ rộng,sử dụng thuốc chống nấm trước đây, suy thận, viêm tụy, v.v.), mà chủ yếu là sự hìnhthành các cụm nấm Candida. Có nhiều chỉ số dự đoán lâm sàng khác nhau để xácđịnh nguy cơ phát triển Candida xâm lấn. trong đó được sử dụng rộng rãi nhất trongsố đó là thang điểm Candida. Thang điểm này dùng để đánh giá các bệnh nhân đãnhập viện ít nhất 7 ngày tại khoa hồi sức và sử dụng 4 thông số: - Số khuẩn lạc: 1 điểm - Có phẫu thuật: 1 điểm - Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa: 1 điểm - Nhiễm trùng huyết nặng: 2 điểm Nếu số điểm lớn hơn 3, bệnh nhân có xác suất nhiễm nấm xâm lấn cao (với độnhạy 77,6% và độ đặc hiệu là 66,2%). Thang điểm này được coi là công cụ sàng lọcnhiễm nấm. Những bệnh nhân có điểm số Candida> 3 nên được chỉ định điều trịkháng nấm sớm và là nguyên nhân góp phần gây tử vong 20-40%. Mục tiêu chẩn đoán cần xác định được nấm càng sớm càng tốt bằng các kỹ thuậtvi sinh để việc điều trị đón đầu bắt đầu sớm và việc điều trị xuống thang an toàn.Các kỹ thuật hiện tại để chẩn đoán nhiễm nấm Candida xâm lấn vẫn là cấy máu,mặc dù kỹ thuật có độ nhạy trung bình (50%- 75%), một phần là do sự hiện diệnthoáng qua của nấm trong máu ngoại vi và tốc độ tăng trưởng và nhân lên chậm củanấm. Các hệ thống xét nghiệm tự động mới đã làm giảm thời gian tăng trưởng củanấm men (2-3 ngày). Tuy nhiên, cần tăng số lần cấy máu để làm tăng tỷ lệ chẩn đoán(ví dụ cấy máu nhiều lần mỗi lần cách nhau 2-3 ngày nếu nghi ngờ nhiễm nấmCandida xâm lấn). Nhuộm Gram có thể cung cấp kết quả sơ bộ trong vài phút saukhi quan sát các cấu trúc nấm giống như nấm men dưới kính viễn vọng quang học;tuy nhiên để khẳng định cần ít nhất 48-72 giờ. Để khắc phục nhược điểm này, 2 kỹthuật vi sinh mới để chẩn đoán sớm đã được phát triển: phương pháp giải hấp phụbằng laser/ khử ion hóa (MALDI- TOF-MS ) và PNA-FISH Yeast Traffic Light. Kỹthuật MALDI-TOF-MS sử dụng phương pháp phổ khối thông qua quá trình ion hóavà thực hiện phân tích sự phát triển các khuẩn lạc được nuôi cấy trên đĩa nuôi cấyrắn (trên đó đã thực hiện các bước nuôi cấy máu). Kỹ thuật cũng thực hiện phân tíchmôi trường lỏng của chai cấy máu, cho kết quả dương tính. Quy trình này xác địnhnấm men trong khoảng 30 phút đến 2 giờ, có tương quan tương đối chặt chẽ với các 88phương pháp thông thường (95,9% đối với Candida albicans và 86,5% đối vớiCandida spp.) với độ nhạy 94% độ đặc hiệu 100% và dương tính giá trị tiên đoán94%. Kỹ thuật này cũng giúp phát hiện (trong khoảng 15 giờ) sự hiện diện của cácchủng nấm men có đột biến FKS làm giảm tính nhạy cảm với caspofungin và có thểtối ưu hóa việc điều trị kháng nấm theo quy định. Kỹ thuật PNA-FISH Yeast Traffic Light sử dụng các đầu dò đặc trưng cho loàipeptide nucleic acid (PNA) lai với DNA tại chỗ của một số loài Candida. Kỹ thuậtxác định nấm men một cách đơn giản và nhanh chóng (trong khoảng 90 phút), tùythuộc vào màu sắc phát ra trong kính hiển vi huỳnh quang (màu xanh lá cây đối vớiC. albicans và Candida parapsilosis, màu vàng cho Candida tropicalis và màu đỏcho Candida krusei) và có độ nhạy 99% , độ đặc hiệu 98% và giá t ...