Chiến lược điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation)

Bài viết này đề cập đến chiến lược điều trị kháng đông hiện nay trong rung nhĩ; điều trị kháng đông trong AF; phương pháp phòng ngừa kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Chiến lược điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation) CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ (ANTICOAGULANT STRATEGY FOR ATRIAL FIBRILATION) RN là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất. Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số . Tỷ lệ này tăng theo tuổi. Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi (hình 1). Rung nhĩ thường gặp ở người có bệnh tim, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ BS. Nguyễn Thanh Hiền BS. Trần Dũ Đại Những chữ viết tắt: N: ng nh N: i iến ch n NN n n t t t: nh nh n c n i t EE: i ti th c n : in t ng ng h n t th : tĐÍNH CHÍNH: Do lỗi kỹ thuật, Chuyên đề Tim Mạch học số tháng 12/2012 tại Bài Chiến lược điều trịkháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation) trang 36 có đăng dư mộtđoạn được gạch đỏ như hình sau. Xin quý độc giả vui lòng lược bỏ giúp. Ban Biên soạn xin chân thànhcáo lỗi cùng Tác giả và toàn thể độc giả.MỞ ĐẦU- RN là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất. Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số . Tỷ lệ nàytăng theo tuổi. Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi (hình 1). Rung nhĩthường gặp ở người có bệnh tim, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhất định rung nhĩ xảy ra ở ngườikhông có bệnh tim. Tần suất RN ở người không có bệnh lý tim phổi (Rn đơn độc) < 12% cáctrường hợp rung nhĩ (1, 2).RN thường gây rối loạn huyết động quan trọng và biến chứng thuyên tắc dẫn tới tăng tỷ lệ bệnhtật và tử vong. Tỷ lệ đột ĐQ thiếu máu (ischemic stroke) ở bệnh nhân RN không do thấp tim là5% /năm, tăng gấp 2-7 lần so với những người không có RN (hình 2). Ở bệnh nhân bệnh tim hậuthấp và RN, nguy cơ ĐQ tăng gấp 17 lần so với chứng trong nghiên cứu Framingham về tim . Tỷlệ tử vong ở bệnh nhân có RN tăng gấp 2 lần so với bệnh nhân nhịp xoang cùng mức độ bệnh tim(3, 4).Hình 2: Nguy cơ tương đối tử vong và đột qụy ở BN RN so với BN không RN. Số liệu từ nghiêncứu Framingham, Regional Heart Study, Whitehall, Manitoba (1).Mục tiêu điều trị RN ngoài việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang, giảm và kiểm soát đáp ứngthất, thì việc ngừa biến chứng tắc mạch cũng là một phần quan trọng trong chiến lược điều trị (1, 5-12,). Mặc dù đã có những bằng chứng chắc chắn rằng điều trị với warfarin làm giảm nguycơ đột qụy và tử vong ở hầu hết bệnh nhân RN nhưng việc sử dụng warfarin trong thực hành lâmsàng vẫn ở dưới mức yêu cầu. Nghiên cứu trên 13.428 bệnh nhân RN không kèm bệnh van timcho thấy: ở bệnh nhân không có chống chỉ định, chỉ có 53% các bệnh nhân được sử dụng khángđông; tỉ lệ này thấp hơn ở những bệnh nhân trẻ < 55 tuổi ( 44%) và những người già hơn 85 tuổi(35%). Ngay cả khi có dùng warfarin, chỉ 61% dùng liều duy trì đạt INR đích(13). Ngoài ra,v i s ra đ i của các thuốc kháng đông đư ng uống m i gần đây, đã có một số thay đổi vềviệc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân v i RN. Bài viết này đề cập đến chiến lược điều trịkháng đông hiện nay trong RN.I. HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG AF:Hơn 20 năm qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên đã được thực hiện để xác định lợiích tương đối của warfarin và aspirin trong ngăn ngừa ĐQ so với nhóm chứng hoặc so với nhauở bệnh nhân RN. Bên cạnh đó, một số thử nghiệm nhỏ cũng đã được thực hiện để đánh giá hiệuquả của các thuốc kháng đông khác.Từ năm 1988-1993, có năm thử nghiệm dự phòng ĐQ tiên phát và một thử nghiệm dự phòng thứphát để đánh giá hiệu quả của warfarin liều điều chỉnh so với chứng trong RN. Đó là các thửnghiệm AFA SAC-1 ( First Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Study),BAA TAF ( Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation), SPAF I ( StrokePrevention in Atrial Fibrillation), CAFA ( Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study)và thử nghiệm dự phòng thứ phát EAFT ( European Atrial Fibrillation Trial). Dù có sự khácnhau trong thiết kế nghiên cứu, nhưng cả năm thử nghiệm đều chứng minh lợi ích của warfarintrong giảm nguy cơ ĐQ. Kết quả từ các thử nghiệm này cho thấy warfarin liều điều chỉnh giảmnguy cơ ĐQ khoảng 62% ( 95% CI 48-72%), với giảm nguy cơ tuyệt đối cho dự phòng tiên phátlà 2,7% /năm và dự phòng thứ phát là 8,4%/năm; đồng thời thuốc cũng làm giảm tỉ lệ tử vong domọi nguyên nhân là 33% (95% CI 9, 51%). Trong khi đó aspirin tỏ ra kém hiệu quả hơn, làmgiảm ĐQ khoảng 22%, với giảm nguy cơ tuyệt đối 1,5%/ năm cho dự phòng tiên phát và 2,5%/năm cho dự phòng thứ phát (1,4, 7,14).Cùng với các thử nghiệm so sánh với nhóm chứng, warfarin cũng đã được nghiên cứu đối đầuvới Aspirin. Kết quả của các thử nghiệm này khẳng định ưu việt của warfarin so với aspirintrong giảm nguy cơ ĐQ ( giảm nguy cơ tương ...