Chương IV: Dày nhỉ - dày thất

Đánh giá dày nhĩ – dày thất hay hội chứng tăng gánh nhĩ – thất không khó. Có thể nóiđây là chương đơn giản nhất trong tất cả các chương điện tim bệnh lý đông thời bệnhlý tim mạch dẫn đến tình trạng này cũng phổ biến. Vì vậy không có gì lạ khi bài nàythường được giảng dạy cho sinh viên đầu tiên. Tất nhiên điều này khả thi khi bạn đãnắm vững các chương trước.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Chương IV: Dày nhỉ - dày thất Chương IV : Dày nhĩ – Dày thấtĐánh giá dày nhĩ – dày thất hay hội chứng tăng gánh nhĩ – thất không khó. Có thể nóiđây là chương đơn giản nhất trong tất cả các chương điện tim bệnh lý đông thời bệnhlý tim mạch dẫn đến tình trạng này cũng phổ biến. Vì vậy không có gì lạ khi bài nàythường được giảng dạy cho sinh viên đầu tiên. Tất nhiên điều này khả thi khi bạn đãnắm vững các chương trước.Điện tim đồ rất hữu ích trong chẩn đoán dày nhĩ – dày thất. Tuy nhiên có thể có trườnghợp dày nhĩ – dày thất mà trên điện tim không biểu hiện.Thuật ngữ “dày nhĩ” hay “dày thất” với “giãn nhĩ” hay “giãn thất” là tương đươngnhau trên điện tim (vì điện tim rất khó phân biệt được 2 trạng thái này). Vì vậy SGKnội YDTP không dùng 2 thuật ngữ này mà thay bằng “lớn nhĩ” hoặc “lớn thất”. Dovậy có thể siêu âm không thấy “dày” mà điện tim thấy “dày” cũng không có gì là lạ.Chúng ta quen dùng nhưng vẫn phải hiểu bản chất là được..Đánh giá dày nhĩ – dày thất bao giờ cũng kết hợp đánh giá trên 2 mặt phẳng ngang vàdọc, vì vậy bao giờ ta cũng phải dùng 1 đạo trình trước tim và đạo trình ngoại biên.I. DÀY NHĨ1. Cơ chế :Bình thường nút xoang nằm gần nhĩ phải nên nhĩ phải khử cực trước tạo veto khử cựcnhĩ phải, tiếp đó nhĩ trái khử cực sau tạo vecto khử cưc nhĩ trái. Nhưng vì thời giangiữa khử cực nhĩ phải và trái là nhỏ nên ta không thấy được trên ECG chạy với tốc độchuẩn 25mm/s mà chỉ thấy một sống chung có đầu tù là sóng P.Trong bệnh lý nhĩ, cụ thể là dày nhĩ trái hay dày nhĩ phải thì sẽ gây biến đổi vecto khưcực và trên ECG thu được sóng P khác bình thường. Page 1Mr. NgoaLong – DH41B- Khi dày nhĩ phải: làm cho vecto khử cực nhĩ phải lớn hơn và thời gian lấn sang thờigian khử cực nhĩ trái. Nên khi tổng hợp lại sẽ thu được một sóng P có biên độ lớn.- Khi dày nhĩ trái: làm kéo dài khoảng cách khử cực giữa 2 nhĩ và kéo dài thời giankhử cực nhĩ chung làm cho ta thu được sóng P rộng. Bình thường nhĩ trái đã khử cựcmuộn hơn nhĩ phải 0,01 – 0,03s rồi, do vậy khi dày nhĩ trái, khoảng khử cực của 2 nhĩcàng cách nhau xa tạo hình ảnh “lưng lạc đà” đặc trưng trên DII.2. Hình ảnh : Page 2Mr. NgoaLong – DH41BThực tế để đánh giá vị trí bệnh lý của nhĩ, người ta chỉ cần nhìn vào 2 đạo trình DII vàV1 là đủ. Ở DII P chỉ có 1 pha, biên độ ở đây là lớn nhất. Ở V1 P có thể 2 pha theo thứtự +/– , trong đó pha (–) < (+). Bạn hãy nhìn lại hình chiếu của vecto khử cực nhĩ ởchương II sẽ hiểu, ở đây không nhắc lại.3. Tiêu chuẩn ECG : Page 3Mr. NgoaLong – DH41BNhìn trên hình trên có thể mô tả được hình ảnh của dày nhĩ trong điện tim :- Dày nhĩ phải : P cao nhọn (>2,5mm), độ rộng có thể bình thường, tại V1 nếu P 2 phathì pha (+)>(–). Hay gặp trong bệnh phổi nên người ta gọi là P phế.- Dày nhĩ trái : Đặc trưng là hình “lưng lạc đà” tại DII. Ở V1 pha (+) 0,11s. Do được mô tả lần đầu tiên trên bệnh nhân bệnhvan 2 lá nên được gọi là P “hai lá”. Ngoài ra còn 1 điểm chú ý : sóng Q sẽ xuất hiện ở các chuyển đạo V1,V2 nhưng không không chỉ điểm cho NMCT (cái này chưa lý giải được cơ chế. Hix!).- Dày 2 nhĩ : Có 2 tiêu chuẩn quan trọng + Tiêu chuẩn nhạy nhất : Độ dài của phần (–) sóng P ở V1 tăng (>0,04s) + Tiêu chuẩn đặc hiệu nhất : Sóng P rộng, 2 đỉnh, độ dài giữa 2 đỉnh của sóngP > 0,04s Page 4Mr. NgoaLong – DH41BII. DÀY THẤT1. Cơ chế : Thất lớn làm tăng độ lớn vectơ khử cực (vì khối cơ dày hơn) nên ghi đượcsóng có biên độ lớn hơn. Mặc khác dày thất cũng làm thay đổi trục điện tim cũng nhưtư thế của tim, do sự khử cực tại vùng thất này muộn hơn.Chú ý thành thất phải có xu hướng nằm ngang, thành thất trái có xu hướng thẳngđứng. Do đó sóng S ( sóng khử cực hướng về phía đáy thất) ở mỗi trường hợp sẽ“nương” theo thành của thất bệnh lý.Thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn cũng là tiêu chuẩn quan trọng, điều nàyđược lý giải do dày thất nên thời gian khử cực từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc cũnglâu hơn.Cần nói thêm về sóng T khi phân biệt tăng gánh tâm trương hay tâm thu.+ Trường hợp tăng gánh tâm thu, do sức cản ngoại vi lớn trong thời kì tâm thu, timbơm không “đã” nên gây ra tình trạng kéo dài thời kì khử cực để cố gắng tống máu chođủ, kết hợp với sự khử cực trễ, hậu quả gây nên hiện tượng “chồng hình” lên quátrình tái cực, hậu quả là ST chênh xuống hay nói rộng hơn, T đảo ngược so với QRS,nhất là những đạo trình có R cao.+ Trường hợp tăng gánh tâm trương, do lượng máu về thất trong kì tâm trương nhiềunên thời gian tâm trương lâm sàng dài ra, hậu quả là sự khử cực của tâm thất “đã trễnay còn trễ hơn” đồng thời tái cực lúc này lại ...