Đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng

Bài viết mô tả thực trạng và xác định các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡngY Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA ĐIỀU DƯỠNG Nguyễn Thị Thùy Anh*, Lê Thị Hồng Nhung*, Phạm Thị Phương Anh*TÓM TẮT Mở đầu: Tài liệu chăm sóc người bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phương tiện để điều dưỡng ghichép lại diễn biến bệnh, quá trình chăm sóc. Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng hầu như nhằm mục đíchthực hiện theo quy định của Bộ Y tế, của bệnh viện, ít được bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị. Mục tiêu: Mô tả thực trạng và xác định các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điềudưỡng tại Khoa Hậu môn - Trực tràng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang 90 hồ sơ bệnhán gồm các phiếu: phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống và phiếu theo dõi truyền dịch. Kết quả: Qua nghiên cứu 90 hồ sơ: Phiếu chăm sóc tỉ lệ sai sót là 15,9%. Phiếu theo dõi chức năng sống tỉ lệsai sót là 21,6%. Phiếu theo dõi truyền dịch tỉ lệ sai sót là 13,5%. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy: sự liên quan có ýnghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niên của điềudưỡng. Cũng như không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điềudưỡng với tình trạng bảo hiểm y tế, phương pháp điều trị và số ngày điều trị. Kết luận: Tỉ lệ sai sót trong các phiếu khảo sát chiếm từ 13,5% đến 21,6%. Nghiên cứu cho thấy được sựliên quan có ý nghĩa thống kê giữa sai sót trong ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng với trình độ và thâm niêncủa điều dưỡng. Từ khóa: hồ sơ bệnh án, điều dưỡng, thực trạng, ghi chép bệnh ánABSTRACTASSESSMENT OF CONDITIONS AND QUALITY RELATED FACTORS TO MEDICAL RECORDS OF NURSING CARE Nguyen Thi Thuy Anh, Le Thi Hong Nhung, Pham Thi Phuong Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 363 - 371 Background: Documentation of nursing care which is a part of the medical records is a means for nurses tofollow the course of treatment and care processing. Filing the medical records of nursing care is also for thepurpose of complying with the regulations of the Ministry of Health and Hospitals regulations. But this is lesslypaided attention by the doctors to coordinate the activities in treatment. Objectives: To describe the conditions and identify quality related factors of recording medical records ofnursing in the Proctology Department of the University Medical Center in Ho Chi Minh City. Subjects and methods: We conducted a cross-sectional descriptive study of 90 medical records includingnursing care sheets, vital signs and fluids transcripts. Results: Among 90 medical records, the error rates were 15.9% in nursing care sheets, 21.6% in thevital signs transcript and 13.5 % in the fluids transcripts. In addition, the research results showed thatthere were statistically significant correlations among errors in recording medical sheet of nursing care with Khoa Hậu môn-Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: CNĐD. Nguyễn Thị Thùy Anh, ĐT: 0908655102, Email: anh.ntt02@umc.edu.vnChuyên Đề Nội Khoa 363Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018nursing qualification and seniority. But there were not statistically significant correlation between errors inrecording medical records of nursing care with health insurance conditions, kinds of treatment, andduration of hospital staying. Conclusions: The error rate in the nursing care sheets ranged from 13.5% to 21.6%. This research found thestatistically significant correlations among errors in filing medical records of nursing with nursing qualificationsand seniority. Key words: Medical records, nursing, condition, recording medical recordĐẶT VẤN ĐỀ bệnh viện càng thấp và có xu hướng nhận được y học chứng cứ nhiều hơn(5). Tài liệu chăm sóc người bệnh là một phần Năm 2011, tác giả Nguyễn Anh Tuấn đãtrong hồ sơ bệnh án, là phương tiện để điều thực hiện nghiên cứu “Áp dụng quản lý chấtdưỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, quá trình lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồchăm sóc người bệnh. Bên cạnh đó, nó còn giúp sơ bệnh án, Khối ngoại, Bệnh viện đa khoacho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học, nâng cao tỉnh Hưng Yên”(3).chất lượng chăm sóc và điều trị. Năm 2013, tác giả Lê Thị Mận đã tiến hành Tại Điều 15 Thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh ánY Tế thông qua ngày 26/01/2011 quy định về việc nội trú và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hữu“ghi chép hồ sơ bệnh án” -Khoản 1: “Tài liệu Nghị Việt Đức năm 2013”(2).chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm:phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều Năm 2015, tác giả Phùng Văn Nhẫn nghiêndưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định cứu ...