Điều trị Tỉểu đường loại 2 sau các nghiên cứu ACCORD và ADVANCE

Kết quả các nghiên cứu ACCORD và ADVANCE đăng trên báo New Engl.J.Med ngày 12-6-2008 đã gây tranh luận về mục tiêu cần đạt trong điều trị tiểu đường. Cả hai công trình đều dùng phương pháp mù đôi, ngẫu nhiên gồm một lô điều trị tích cực và một lô điều trị thông thường, để so sánh kết quả điều trị đối với biến chứng tim mạch. Trong nghiên cứu ACCORD sau 1 năm huyết sắc tố gắn đường (glycated hemoglobin-A1C) trong lô điều trị tích cực là 6.4%, trong lô điều trị thông thường là 7.5%. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Điều trị Tỉểu đường loại 2 sau các nghiên cứu ACCORD và ADVANCE Điều trị Tỉểu đường loại 2 sau các nghiên cứu ACCORD và ADVANCE Kết quả các nghiên cứu ACCORD và ADVANCE đăng trên báo NewEngl.J.Med ngày 12-6-2008 đã gây tranh luận về mục tiêu cần đạt trong điềutrị tiểu đường. Cả hai công trình đều dùng phương pháp mù đôi, ngẫu nhiêngồm một lô điều trị tích cực và một lô điều trị thông thường, để so sánh kếtquả điều trị đối với biến chứng tim mạch. Trong nghiên cứu ACCORD sau 1 năm huyết sắc tố gắn đường(glycated hemoglobin-A1C) trong lô điều trị tích cực là 6.4%, trong lô điềutrị thông thường là 7.5%. Biến chứng tim mạch giống nhau nhưng số bệnhnhân tử vong trong lô điều trị tích cực là 257 so với 203 trong lô điều trịthông thường, tỉ số nguy cơ là 1.22; hạ đường huyết và tăng cân nặng trên10kg cũng xảy ra nhiều hơn trong lô điều trị tích cực. Công trình nghiên cứuphải ngưng sau 3.5 năm, sớm hơn dự định, vì số tử vong trong lô điều trị tíchcực cao. Các tác giả kết luận rằng điều trị hạ đường huyết tích cực khônggiảm biến chứng tim mạch, mà lại tăng tì lệ tử vong. Trong nghiên cứu ADVANCE trong lô tích cực, bắt đầu dùnggliclazide đến tối đa, thêm các thuốc hạ đường khác nếu cần để đạt mục tiêuA1C bằng hay dưới 6.5%. Sau 5 năm A1C trong lô tích cực (6.5%) thấp hơnlô điều trị thông thường (7.3%). Điều trị tích cực giảm biến chứng mạchmáu nhỏ xuống 9.4% so với 10.9, chủ yếu do giảm tỉ lệ phát bệnh của bệnhthận nhưng không có tác dụng giảm bệnh thần kinh thị giác, không có khácbiệt đáng kể về bệnh mạch máu lớn, về tỉ lệ tử vong tim mạch và tỉ lệ tửvong chung. Hạ đường huyết nặng tuy ít xảy ra nhưng hay xảy ra ở lô điềutrị tích cực. Các tác giả kết luận rằng kiểm soát đường huyết tích cực, bắtđầu bằng gliclazide và thêm các thuốc khác nếu cần để giảm A1C xuống đến6.5% giảm 10% biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, chủ yếu dogiảm 21% biến chứng bệnh thận. Một số tham luận giúp làm sáng tỏ vấn đề. Tuy cả hai nghiên cứu đềuso sánh tác dụng của điều trị hạ đường huyết một cách tích cực với hạ đườnghuyết theo phương pháp thông thường nhưng cách thực hiện mục tiêu củahai nghiên cứu khác nhau. ACCORD hạ đường huyết rất nhanh, trong 4 tháng A1C trung 1.bình đã giảm từ 8.1% xuống 6.7% trong lô tích cực và 7.5% trong lô thườngtrong khi trong nghiên cứu ADVANCE, A1C giảm 0.5% sau 6 tháng và0.6% sau 12 tháng; ACCORD dùng nhiều lọai thuốc khác nhau để đạt mục tiêu, 2.nhiều thiazolinedione (TZD) và insulin hơn trong khi ADVANCE bắt đầubằng glicazide, tăng đến tối đa rồi thêm các lọai khác nếu cần, ADVANCEdùng nhiều sulfonylurea hơn; Bệnh nhân ACCORD tăng cân nặng nhiều hơn, tăng trung bình 3.3.5 kg, 27% bệnh nhân tăng trên 10 kg, (tăng cân có thể do tác dụng củainsulin hoặc do giữ nước hoặc suy tim do TZD) cân nặng không tăng trongADVANCE; Hạ đường huyết nặng cần nhập viện trong ACCORD nhiều hơn 4.ADVANCE; ACCORD kết hợp điều trị hạ huyết áp, hạ mỡ và chống đông 5.nhiều hơn. Trong nghiên cứu ACCORD, hạ đường xuống gần bình thường 6.bằng cách kết hợp mạnh mẽ thiazolidinediones, sufonylureas, metformin vàinsulin liên hệ với tăng tử vong do mọi nguyên nhân và tăng tử vong timmạch, Tăng tỉ lệ tử vong có thể do hạ đường huyết, do tác dụng bất lợi củatăng thể trọng và do tác dụng giữ nước, làm suy tim của thiazolidinediones.. ACCORD, ADVANCE tái xác nhận điều đã biết từ nghiên cứu 7.UKPDS rằng kiểm soát tốt đường huyết không giảm biến chứng ở mạchmáu lớn, ít ra là trong thời gian nghiên cứu. (tác dụng về lâu dài còn chưabiết). ADVANCE tái xác nhận lợi ích của kiểm soát đường huyết đối 8.với bệnh mạch máu nhỏ. ACCORD và ADVANCE không phủ nhận lợi ích của kiểm 9.soát đường huyết, nhưng bài học cần rút ra là làm thế nào để đạt mục đíchđó gồm tốc độ và cách dùng thuốc, cũng như sự cần thiết của sự điều trị toàndiện gồm aspirine, statins và kiểm soát huyết áp. Cả hai nghiên cứu đều cho thấy rằng không cần thay đổi hướng 10.dẫn điều trị đang được áp dụng là hạ đường A1C xuống đến 7.0 tuy rằng sựđiều trị cần phải thích nghi với từng bệnh nhân, và có thể hạ A1C thấp hơnnếu điều đó có thể đạt được một cách dễ dàng mà không gây biến chứng. So Sánh ACCORD và ADVANCE, điều trị tích cực so với điều trịthông thường Đặc Tính ACCORD ADVANCE Mục tiêu A1C dưới 6.0 dưới 6.5 Thời gian (năm) 3.4 5.0 Thuốc (tích cực so với thôngthường) % -- Insulin 77 sv 55 41 sv 24 --Metformin 95 sv 87 74 sv 67 --Secretagogue 87 sv7 ...