HOÀNG ĐẢN – Phần 2

Triệu chứng thực thể kèm theo. Hai yếu tố cần đặc biệt chú ý đến là gan và túi mật: 3.1. Gan: gan to là một triệu chứng thực thể rất có giá trị chẩn đoán hoàng đản tắc mật, thường to quá bờ sườn 4-5m, có khi nhiều hơn nữa, bờ tròn, mật độ mềm, ấn hơi tức, giống như gan tim: nếu tắc mật đã lâu ngày, mật độ gan có thể hơi chắc.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HOÀNG ĐẢN – Phần 2 HOÀNG ĐẢN – Phần 23. Triệu chứng thực thể kèm theo.Hai yếu tố cần đặc biệt chú ý đến là gan và túi mật:3.1. Gan: gan to là một triệu chứng thực thể rất có giá trị chẩn đoán hoàng đản tắcmật, thường to quá bờ sườn 4-5m, có khi nhiều hơn nữa, bờ tròn, mật độ mềm, ấnhơi tức, giống như gan tim: nếu tắc mật đã lâu ngày, mật độ gan có thể hơi chắc.Trong viêm gan hoặc tan máu, gan thường không sờ thấy hay chỉ mấp mé ra khỏibờ sườn một ít, mật độ lúc đầu mềm, sau trở nên hơi chắc, bờ thường sắc cạnh.3.2. Túi mật: trong hoàng đản, túi mật to là một triệu chứng đặc hiệu của tắc mật,nhất là tắc mật do u. nó xuất hiện rất sớm trong các ung thư đầu tuỵ hoặc ung th ưống mật chính, có khi có trước cả hoàng đản. Theo Courvoisier Terria, túi mật tochỉ trong tắc mật do u,trái lại túi mật không sờ thấy hoặc teo lại trong tắc mật dosỏi; nhưng trên thực tế nhất là ở nước ta, định luật đó thường không đúng; chúngtôi vẫn gặp những trường hợp tắc mật do sỏi mà có túi mật to, nhất là ở nhữngngười bệnh mới bị tắc mật 1-2 lần đầu.Trong viêm gan và tan máu, túi mật đều không to.Trên đây là hai triệu chứng đặc biệt quan trọng bao giờ cũng phải tìm kỹ ngoài racòn phải chú ý phát hiện thêm lách to.3.3. Lách to: ở người bệnh hoàng đản, sự có mặt của lách to đề ra một số vấn đề,có thể là:- Hoàng đản tan máu; cùng với hoàng đản nhẹ, người bệnh có thêm lách hơito,mấp mé bờ sườn.- Lách to do sốt rét, sẵn có trên người bệnh bị hoàng đản do viêm gan hay do tắcmật, do sỏi hoặc u.- Nhưng cũng có thể là lách to trong bệnh đặc biệt về gan, mật: bệnh Hanot c òngọi là bệnh xơ gan ứ mật tiền phát.Khám lâm sàng người bệnh hoàng đản bao giờ cũng kết thúc bằng thông tá tràng.3.4. Thông tá tràng: nếu có 3 loại mật A, B, C ta loại trừ tắc mật:Nếu chỉ có một thứ mật chảy ra, cần kiểm tra kỹ hơn bằng thông tá tràng định phútđể loại trừ các nguyên nhân do rối loạn vận động đường mật. Nếu bằng thông tátràng định phứt, mà ta vẫn không có đủ ba thứ mật, rất có khả năng là tắc mật.Với cách khám lâm sàng nói trên, nhận định đúng đắn giá trị và nhất là trình tựxuất hiện của các triệu chứng, chúng ta có thể sơ bộ chẩn đoán được đúng nguyênnhân của hoàng đản. Vai trò của các thăm dò cận lâm sàng có tác dụng xác địnhthêm chẩn đoán lâm sàng, và trong những trường hợp gặp khó khăn sẽ cung cấpthêm một số yếu tố để cùng lâm sàng giải quyết chẫn đoán.4. Các phương pháp cận lâm sàng cần làm ở một người bệnh hoàng đản.Ngoài các xét nghiệm huyết học cần phải làm và cần phải làm khi nghĩ đến hoàngđản tan máu mà chúng tôi chỉ nêu ra chứ không nói kỹ ở đây như:- Bilirubin máu trực tiếp và gián tiếp.- Huyết và tuỷ đồ.- Sức bền hồng cầu.- Nghiệm pháp Coombs trực và gián tiếp.- Trước một người bệnh bị hoàng đản do bệnh gan mật ( việc hoặc tắc) người tathường tiến hành từng bước các thăm dò cận lâm sàng dưới đây:4.1. Xét nghiệm sinh hoá học:4.1.1. Trong hoàng đản do viêm gan, thường nổi bật các hội chứng sinh hoá:- Suy tế bào gan.- Viêm tổ chức liên kết.- Huỷ hoại tế bào gan.4.1.2. trái lại trong hoàng đản do tắc mật, các hội chứng sinh hoá mói trên thườngkhông có hoặc rất kín đáo, nhưng hội chứng sinh hoá về tắc mật lại rất rõ ràng.Các hội chứng sinh hoá học rất có giá trị giúp ta phân loại hoàng đản như trênchúng tôi đã trình bày, nhưng giá trị đó chỉ rõ ràng trong thời gian đầu của hoàngđản; nếu hàong đản đã kéo dài vài ba tháng, thường có thêm các tổn thương phối(ví dụ: hoàng đãn tắc mật sau một thời gian dài thường có thêm tổn thương nhumô gan và phản ứng và phản ứng tổ liên kết) làm các hội chứng sinh hoá lẫn lộnnhau, cả hội chứng tắc mật lẫn các hội chứng khác, làm cho việc nhân định thêmkhó khăn.Chính trong những trường hợp khó khăn đó nghĩa là các hoàng đản kéo dài màlâm sàng và sinh hoá chưa giải quyết được chẩn đoán, chúng ta cần sử dụng soi ổbụng.4.2. Soi ổ bụng:4.2.1. Nhờ nhìn được màu sắc của gan, mà phân biệt được hoàng đản do viêm ganhay do tắc mật:- Trong viêm gan,gan thường đỏ (thời kỳ đầu), sau nhợt dần và bao phủ bởi mộtlớp fibrin trắng, mỏng.- Trong tắc mật, gan to có bờ tròn và nhất là có nhiều lốm đốm xanh mật trên gan.4.2.2. Nhờ nhìn được bằng mắt, nên có thể nhận định được chắc chắn tình trạng túimật: phát hiện túi mật to mà lâm sàng sờ có thể bỏ qua, sự phát hiện túi mật to ởmột gan ứ mật có giá trị chẩn đoán địa điểm tắc:- Túi mật to: tắc ở ống mật chủ.- Túi mật xẹp: tắc ở ống gan hay tắc ở trong gan.Có trường hợp hình ảnh soi ổ bụng không được rõ rệt để giúp ta phân biệt chắcchắn hoàng đản do viêm gan với tắc mật, cần phải bổ sung thêm bằng phươngpháp giải phẫu bệnh học.4.3. Xét nghiệm giải phẫu bệnh họcBằng sinh thiết gan trong khi soi ổ bụng hoặc sinh thiết mù nếu không có điềukiện soi ổ bụng.Tất nhiên việc sinh thiết gan phải tôn trọng các chống chỉ định đã nêu ra trong bài“ các phương pháp ...