Mẫu bệnh án Ngoại khoa

Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạchnối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Mẫu bệnh án Ngoại khoaMẫu bệnh án Ngoại khoaBỆNH ÁN TIỀN PHẪU1. Hành chính- Họ và tên: Giới Tuổi- Nghề nghiệp- Địa chỉ- Ngày vào viện: ngày, giờ- Người liên lạc2. Hỏi bệnh:2.1. Lí do vào viện:- Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạchnối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng2.2. Bệnh sử:- Nêu chi tiết lý do vào viện- Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởngqua lại của các triệu chứng với nhau.- Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.- Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu- Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.- Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất- Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độChú ý:- Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hànhchính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thànhphố > trung ương)- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vàoviện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểuhiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểuhiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.2.3. Tiền sử:- Bản thân, gia đình, thân cận.- Các bệnh đã mắc.2.4. Hiện tại:Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lờicâu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh3. Khám bệnh:3.1. Toàn thân:8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:- Tình trạng tinh thân- Da, tổ chức dưới da.- Niêm mạc- Lông, tóc, móng- Hạch- Tuyến giáp- Thân nhiệt- Mạch, huyết áp3.2. Thực thể- Nhìn, sờ, gõ, nghe.- Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp >nội tiết > tiêu hoá > thận - tiết niệu > cơ – xương - khớp> thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có).4. Tóm tắt bệnh án sơ bộ:- Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quanđến bệnh)- Bị bệnh bao lâu.- Vào viện vì sao- Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệuchứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) đểkhẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-)góp phần xác định và có thể loại trừ.- Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.5. Cận lâm sàngĐề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… à làmsáng tỏ.5.1. Các xét nghiệm máu:Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác địnhtrước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vikhuẩn…5.2. Xét nghiệm nước tiểu:Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.5.3. Các xét nghiệm cơ bản khác:XQ chuẩn phổi, điện tim…5.4. Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa:- Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang,CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi,xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi…- Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âmDoppler tim, thông tim…- Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm phápnhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, địnhlượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…- Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụpđường mật, sinh thiết gan, dạ dày…- Thận - tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang,chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…- Cơ – xương - khớp : soi chụp khớp, đo độ loãngxương…- Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ,chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịchnão tuỷ, điện não….6. Chẩn đoán xác định:7. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh:Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậykhông, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng.8. Hướng điều trị: điều trị triệu chứng & điều trị nguyênnhân- Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh &nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện.Nêu rõ phương pháp mổ được áp dụng cho bệnh nhân.- Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì - củng cố (ởmột số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điềutrị bằng liệu pháp)9. Tiên lượng:- Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan đểđánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tìnhtrạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K /lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)- Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ởtrên)10. Kết luận: bệnh chính, bệnh phụ là gì. ?BỆNH ÁN HẬU PHẪUDo đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơnvề phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ -chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương pháp làm một bệnhán hậu phẫu như sau:1. Hành chính:2. Hỏi bệnh:2.1. Lý do vào viện: giống bệnh án tiền phẫu.2.2. Bệnh sử:Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống nhưbệnh án tiền phẫu mà mục đích của bệnh án hậu phẫu làđể chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ ( nhữngbệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậuphẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ saumổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất.Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quátrình sau:- Quá trình trước mổ:Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoántrước mổ- Quá trình trong mổ ( phần này hỏi phẫu thuật viên)· Mổ phiên hay mổ cấp cứu.· Ngày giờ mổ.· Phương pháp vô cảm· Mô tả ...