NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM)

TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI Mỗi năm ở Hoa Kỳ có hơn 600.000 người bị nghẽn mạch phổi, dẫn đến trên 100.000-200.000 trường hợp tử vong. 30% trường hợp được chẩn đoán trước khi chết. 2/ NGHẼN MẠCH PHỐI XUẤT PHÁT TỪ ĐÂU? - Hơn 90% trường hợp xuất phái từ các cục máu đông ở các tỉnh mạch sâu chi dưới - Hầu hết các cục huyết khối (thrombi) xuất phát từ bắp chân (calves). Khoảng 80% các cục máu đông này sẽ tự tan biến mà không gây biến chứng làm nghẽn mạch phổi....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) Cấp Cứu Nội Khoa Số 4 - NGHẼN MẠCH PHỐI (PULMONARY EMBOLISM) 1/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI Mỗi năm ở Hoa Kỳ có hơn 600.000 người bị nghẽn mạch phổi, dẫn đến trên 100.000-200.000 trường hợp tử vong. 30% trường hợp được chẩn đoán trước khi chết. 2/ NGHẼN MẠCH PHỐI XUẤT PHÁT TỪ ĐÂU? - Hơn 90% trường hợp xuất phái từ các cục máu đông ở các tỉnh mạch sâu chi dưới - Hầu hết các cục huyết khối (thrombi) xuất phát từ bắp chân (calves). Khoảng 80% các cục máu đông này sẽ tự tan biến mà không gây biến chứng làm nghẽn mạch phổi. 20% còn lại có thể lan tràn đến các tĩnh mạch chậu đùi (iliofemoral veins). Ở đây cục huyết khối bị vỡ cho phép một cục máu đông di chuyển l ên tĩnh mạch chủ dưới và sau cùng lên phổi. 1/3-1/2 trong số bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đùi chậu có triệu chứng lâm sàng của nghẽn mạch phổi. 3/ CÒN CÓ NHỮNG NGUỒN GỐC NÀO KHÁC NỮA KHÔNG? - Các cục máu đông ở vùng chậu thường xảy ra ở các phụ nữ có tiền sử đẻ khó hoặc vừa mới trải qua phẫu thuật phụ khoa. Các cục huyết khối gây nghẽn mạ ch (emboli) từ các tĩnh mạch chậu có thể có tính chất gây nhiễm tr ùng máu (septic) với nhiều ổ thương tổn ở phổi. - Những nguồn gốc khác gồm có dịch ối (amniotic fluid) do biến chứng thai nghén, khí (air) trong khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, và vật lạ như talc và sợi coton ở những người sử dụng thuốc bằng đ ường tĩnh mạch.. 4/ TỶ LỆ BỆNH NHÂN BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CÓ BIẾN CHỨNG NGHẼN MẠCH PHỐI? - Tỷ lệ cao hơn là ta tưởng - Trên một nghiên cứu 101 bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu không có t riệu chứng phổi được xác nhận, có đến 51% có high-probability lung scan vào lúc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu.. - Trên 1/3 bệnh nhân với nghẽn mạch phổi được xác nhận có huyết khối tĩnh mạch sâu bắp chân đơn độc (isolated calf deep venous thrombosis) 5/ CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HOẶC DẤU CHỨNG ĐẶC HIỆU CỦA NGHẼN MẠCH PHỔI KHÔNG? - Không. Các triệu chứng lâm sàng thông thường như khó thở và đau ngực và các dấu chứng lâm sàng như thở nhanh và tim đập nhanh đều không đặc hiệu. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân có thể từ khó thở nhẹ cho đến trụy tim mạch. - Chỉ hơn ½ bệnh nhân chết vì nghẽn mạch phổi có triệu chứng khó thở và chỉ 15% có triệu chứng đau ngực - Hầu hết bệnh nhân (> 90%) thở nhanh (tachypneic) - Bộ ba triệu chứng cổ điển (khó thở, ho ra máu,và đau ngực) chỉ xảy ra nơi 15- 20% bệnh nhân - Các bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi lớn ( massive pulmonary embolism) đôi khi có thể bị ngất xỉu. 6/ KỂ NHỮNG XẾP LOẠI BỆNH HỌC CỦA BỆNH NGHẼN MẠCH PHỐI Bệnh nghẽn mạch phổi có thể được xếp thành 3 loại: a/ ACUTE MASSIVE OCCLUSION - được định nghĩa như là nghẽn trên 50% hệ huyết quản phân thùy phổi hoặc một khối lượng tương đương cục máu đông trung ương - lúc giải phẫu tử thi các cục máu gây nghẽn mạch goi là saddle emboli thường được tìm thấy ở vùng tiếp cận của chĩa (bifurcation) động mạch phổi chính b/ NHỒI MÁU PHỔI (PULMONARY INFARCTION) - thường xảy ra khi cục huyết khối gây nghẽn lưu lượng máu đến một vùng nhất định của phổi với mức độ đủ làm chết các mô phổi. - chỉ xảy ra với tỷ lệ 10% của những trường hợp nghẽn mạch phổi cấp tính c/ NGHẼN MẠCH PHỔI NHƯNG KHÔNG GÂY NÊN NHỒI MÁU PHỔI - loại thông thường nhất - khó chẩn đoán nhất vì các cục máu đông gây nghẽn không được thể hiện trên lâm sàng bằng những triệu chứng đặc hiệu. 7/ TỶ LỆ CỦA NHỒI MÁU PHỔI TRÊN TỔNG SỐ CÁC TRƯỜNG HỢP NGHẼN MẠCH PHỔI? Cứ 10 nghẽn mạch phổi thì có một trường hợp nhồi máu phổi (pulmonary infarction) 8/ BỆNH NHÂN BỊ NGHẼN MẠCH PHỔI THỂ HIỆN NHỮNG TRIỆU CHỨNG NHƯ THẾ NÀO? -Triệu chứng của nghẽn mạch phổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn. - nghẽn mạch phổi thường thể hiện bằng những triệu chứng lâm sàng không điển hình và có thể không có triệu chứng hoặc dấu chứng nào cả. - nếu đó là nghẽn mạch cấp tính và rất lớn (massive pulmonary embolism), bệnh nhân sẽ bị hạ huyết áp toàn thân, kèm theo ngất xỉu (syncope) hay không, với giảm oxy huyết (hypoxemia) nghiêm trọng, không đáp ứng với 02. Ngừng tim xảy ra trong 2% trường hợp massive embolism và thường được thể hiện bởi hoạt động điện nhưng không bắt mạch đuợc (pulseless electrical activity) - nếu bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim hoặc bệnh phổi thì với sự tắc nghẽn ít hơn cũng có thể ảnh hưởng đáng kể lên huyết động học. - bệnh nhân bị nhồi máu phổi (pulmonary infarction) sẽ thể hiện bởi c ơn đau ngực phế mạc cấp tính, kèm theo thở nhanh và đôi khi kèm theo ho ra máu - khám vật lý có thể nghe tiếng cọ phế mạc (pleural friction rub,frottement pleural). - bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi không kèm nhồi máu phối có thể có những triệu chứng đặc hiệu như thở nhanh, khó thở và tim đập nhanh. 9/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA NHỒI MÁU PHỔI? Đau ngực do phế mạc, ho ra máu và sốt nhẹ hiện diện khi nhồi máu phổi xảy ra. Dấu chứng cổ điển thường được mô tả của nhồi máu phổi ...