Tổng quan về kiểm soát mạch máu trong cắt gan

Kiểm soát và giảm lượng máu mất trong mổ là một trong những yếu tố then chốt trong phẫu thuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan sau mổ. Bài viết trình bày tổng quan các phương pháp kiểm soát mạch máu hiện đang được áp dụng trong cắt gan.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tổng quan về kiểm soát mạch máu trong cắt ganT¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN Ninh Việt Khải1; Chu Minh Phúc1 TÓM TẮT Kiểm soát và giảm lượng máu mất trong mổ là một trong những yếu tố then chốt trong phẫuthuật cắt gan nhằm đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng sau mổ, đặc biệt là suy gan saumổ. Cặp kiểm soát mạch máu của gan giúp giảm lượng máu mất trong mổ. Hạn chế chínhthường gặp của cặp kiểm soát mạch máu gan là tổn thương nhu mô gan do thiếu máu và táitưới máu sau cặp. Đặc biệt ở những bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ, xơ gan... và có thời gian cặpmạch kéo dài có thể dẫn đến suy gan sau mổ, một biến chứng chính gây tử vong sau mổ. Cặpkiểm soát mạch máu gan có thể thực hiện với việc chỉ cặp mạch máu vào gan hoặc cặp cảmạch máu vào và ra khỏi gan. Mỗi phương pháp cặp kiểm soát mạch máu gan cần áp dụngphù hợp theo từng tổn thương, tình trạng nhu mô gan và bệnh lý tim mạch nếu có của bệnhnhân trong mối quan tâm đến lợi ích kiểm soát mất máu với nguy cơ tổn thương nhu mô gan dothiếu máu khi cặp kiểm soát mạch. Nắm bắt được các kỹ thuật kiểm soát mạch máu gan trongcắt gan rất hữu ích cho phẫu thuật viên khi tiến hành cắt gan. Bài viết này chúng tôi trình bàytổng quan các phương pháp kiểm soát mạch máu hiện đang được áp dụng trong cắt gan. * Từ khóa: Cắt gan; Kiểm soát mạch máu.CƠ SỞ SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU CỦA CẶP khi đổ vào TM chủ dưới. Ngoài ra, còn cóKIỂM SOÁT MẠCH MÁU TRONG CẮT GAN TM gan ngắn hoặc TM gan phải phụ dẫn máu từ gan vào TM chủ dưới. Như vậy, Gan là một tạng giàu mạch máu, được cặp kiểm soát mạch máu (KSMM) trongcấp máu bởi hai nguồn mạch là tĩnh mạch cắt gan là cặp kiểm soát mạch vào hoặc(TM) cửa và động mạch (ĐM) gan. Lưu kiểm soát cả mạch vào và mạch ra khỏi gan.lượng máu qua gan chiếm 1/4 lượng máucủa tim, khoảng 1.500 ml/phút. Máu từ CÁC KỸ THUẬT KIỂM SOÁTTM cửa vào gan chiếm khoảng 75%, còn MẠCH MÁU TRONG CẮT GANtừ ĐM gan chiếm 25%, tuy nhiên lượng 1. Kiểm soát mạch máu đi vào gan.oxy cung cấp cho gan lại bằng nhau giữahai nguồn này là 50%. Máu từ ĐM gan * Kiểm soát toàn bộ cuống gan:và TM cửa được trộn với nhau ở tronggan tại các xoang gan, từ đó dẫn về TMtrung tâm tiểu thuỳ, vào tiểu TM và cuốicùng ra khỏi gan qua TM gan. Có 3 TMgan: đó là TM gan phải, TM gan giữa vàTM gan trái, tất cả đều tận cùng và đổvào TM chủ dưới ngay sát dưới cơhoành, trong đó TM gan giữa thường hợpvới TM gan trái thành thân chung trước Hình 1: Cặp cuống gan toàn bộ.1. Bệnh viện Hữu Nghị Việt ĐứcNgười phản hồi (Corresponding): Ninh Việt Khải (drninhvietkhai@gmail.com)Ngày nhận bài: 20/06/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2019100 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019 Kiểm soát toàn bộ cuống gan còn cách quãng, nhưng gan chịu đựng vớiđược gọi là thủ thuật Pringle, nhằm tạm cặp cuống cách quãng tốt hơn so với cặpthời không cho máu của TM cửa và ĐM liên tục, nên cặp cuống cách quãng haygan đi vào gan trong lúc cắt nhu mô gan. được sử dụng hơn, nhất là ở những bệnhPringle mô tả thủ thuật này lần đầu tiên nhân (BN) có gan bệnh lý.vào năm 1908 [1]. Mạc nối nhỏ được mở * Kiểm soát chọn lọc cuống gan:ở phần gần cuống gan, luồn dây vòng - Kiểm soát chọn lọc cuống mạch ganquanh cuống gan qua khe Winslow hoặc phải hoặc trái:dùng clamp mạch máu để cặp cuống gan.Đôi khi ĐM gan trái phụ hoặc thay thế,bắt nguồn từ ĐM vị trái, do đó cần kiểmtra cẩn thận để kiểm soát nhánh mạchnày. Có thể thực hiện theo 3 cách: - Cặp cuống gan liên tục cho đến khicắt xong nhu mô gan. - Cặp cách quãng - cặp cuống trong15 - 20 phút rồi mở cặp trong 5 phút trướckhi cặp tiếp lần sau. - Cặp cuống theo cách thức tạo thíchnghi (preconditioning), đó là cặp cuống Hình 2: Phẫu tích ĐM và TM cửa phải10 phút rồi mở cặp trong 10 phút, tiếp đó riêng để kiểm soát.cặp cuống liên tục cho đến khi cắt xong (Nguồn: Theo Malassagne. B, 1998)nhu mô gan [2]. Thủ thuật này gây ứ máu ruột và thiếumáu gan dẫn đến tổn thương tái tướimáu, gây tổn thương tế bào gan. Do đóvấn đề đặt ra là thời gian cặp cuống.Thời gian cặp toàn bộ cuống gan liên tụcđối với gan bình thường ở điều kiệnthường có thể lên tới 60 - 70 phút mà vẫnan toàn. Tuy nhiên, theo Belghiti, nên íthơn 35 phút ở những trường hợp xơ gan.Thời gian cặp toàn bộ cuống g ...