XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 1)

I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI Định nghĩa: là điều trị được tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT.- Vấn đề này ở nước ta cho đến nay thường chỉ mới diễn ra ở thời điểm nhập viện.- Đáng lẽ ra phải xử trí ngay khi đang trên đường vận chuyển (trên xe hơi hoặc trực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức mạch vành được gọi là “đơn vị chăm sóc tích cực mạch vành lưu động”).- Tốt hơn nữa là xử trí ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà.1. Giảm đau: Morphin sulfat 3 - 5...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 1) XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 1) I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI Định nghĩa: là điều trị được tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT. - Vấn đề này ở nước ta cho đến nay thường chỉ mới diễn ra ở thời điểmnhập viện. - Đáng lẽ ra phải xử trí ngay khi đang trên đường vận chuyển (trên xe hơihoặc trực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức mạch vành được gọi là “đơn vịchăm sóc tích cực mạch vành lưu động”). - Tốt hơn nữa là xử trí ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà. 1. Giảm đau: Morphin sulfat 3 - 5 mg (1/3 - ½ ống) tiêm tĩnh mạch. Lặp lại mỗi 5 - 10phút nếu cần, không quá 10 mg. Chất giải độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hôhấp do Morphin: Naloxon hydrochlorid (biệt dược Narcan) TM 1 ống (0,4 mg),lặp lại nếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30 - 90 phút). Riêng chống tác dụng bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp: truyền đủ dịch,cũng không quên động tác đơn giản gác chân bệnh nhân lên cao. 2. Truyền sớm tiêu sợi huyết (TSH): - Khi nào? a- Ngoài bệnh viện: * Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện. * Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Khilập được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 30 phút, …) và điện học(đoạn ST chênh lên > 1 mm ở trên 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: Không cần đợikết quả men học, phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng tiêu sợihuyết tĩnh mạch mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều vào sự kịp thời ấy. * Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này. b- Ngay khi vào bệnh viện? Ở thời điểm này, việc trước tiên và cơ bản nhấtcũng chính là bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định tiêu sợi huyết, nếu trướckhi vào bệnh viện chưa sử dụng. - Tác dụng của tiêu sợi huyết: làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết đượcxếp loại như nong mạch vành (PTCA) tiên phát: nhóm điều trị “tái tưới máu mạchvành cấp”. - Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đôngmáu). Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết. * Đang bị chảy máu. * Chấn thương nặng mới bị. * Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày. * Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày. * Mổ < 10 ngày, phẫu thuật thần kinh < 2 tháng. * Đột quỵ / cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng. * Tiền sử có u, phình mạch máu hệ TKTW. * Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu. * Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách ĐMC. * Loét tiêu hóa tiến triển, viêm ruột tiến triển. * Bệnh phổi có hang mạn. * Mang thai < 5 tháng. Sau sinh. Riêng đối với 2 loại tiêu sợi huyết Streptokinase và APSAC thì cấm dùngnếu còn < 6 tháng kể từ: * Lần dùng trước, hoặc từ nhiễm khuẩn Streptococcus trước đó. - Cần nắm kỹ từng loại tiêu sợi huyết để khi có được trong tay loại nàocũng có thể sử dụng (hiện ta chỉ mới dùng Streptokinase, Urokinase). * Nói chung tiêu sợi huyết là những loại men làm hoạt hóa chấtPlasminogen khiến nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin. Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (Fibrinogen)và sợi huyết (Fibrin); do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII. * Các tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên: + Streptokinase (SK) (bd Streptase) truyền TM 1.500.000 đv quá 60 phút(có thể tiêm TM 350.000 đv, rồi truyền đủ lượng trên). Sau khởi dùng 4 giờ phảitruyền TM Heparin 1.000 đv/giờ x 48 - 72 giờ. Tác động bất lợi kiểu phản ứngdạng phản vệ: dị ứng mẩn da và sốt (2% số bệnh nhân) và tụt HA (10% bệnhnhân); chữa bằng Steroid và kháng Histamin, riêng đối với tụt HA thêm bù dịch. + Urokinase (UK) truyền TM 3.000.000 đv quá 60 phút. Đắt tiền hơn SKnhiều, ít phản ứng dị ứng hơn so với SK. * Các tiêu sợi huyết thế hệ 2: + APSAC (Anisoylated Human Plasminogen Streptokinase ActivatorComplex) là phức hợp Streptokinase - Plasminogen (bd Eminase) 30 đv tiêm TMquá 2 ph. Rẻ hơn rtPA tới 3 lần. + ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase-typePlasminogen Activator) là Pro-Urokinase. * Các tiêu sợi huyết thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV, hiện đại): + rtPA (recombinant Single Chain tissue-type Plasminogen Activator) làAlteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới,không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: tiêm TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg (không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyềnTM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg). Bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) cho nên tớithời điểm đó cần Heparin để hạ tính tăng đông máu theo phản xạ của cơ thể.Không đợi 90 phút truyền xong rtPA mà dùng Heparin ngay cùng lúc với rtPA.Heparin tiêm TM 5.000 đv, rồi truyền TM 1.000 đv/giờ có điều chỉnh thêm bớtdựa theo xét nghiệm máu TCK gấp 2 lần bình thường là được (quá 90 giây thì tăngnguy cơ chảy máu), truyền như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (hoặc chíchdưới da 12.000 đv/mỗi 12 giờ, đủ 2 - 5 ngày). Tiếp theo là Warfarin (Coumarin) 6tuần lễ và Aspirin 80 - 160 mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợpDipyridamol (bd Persantine, Cleridium 25 - 75 mg/ngày). Không gây dị ứng và tụt HA như với SK. Nhưng rtPA đắt tiền nhất, đắt hơnSK 8 lần. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dànhđích đáng cho 4 giờ đầu: (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường,(4) tần số tim > 100 lần/phút, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặcloạn chức năng thất trái. + rPA là reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bánhủy dài hơn nên chỉ cần chích (TM quá 2 phút) cách nhau 30 phút ...